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【新型コロナ】運動不足が重症化リスクを高める 5月16日

糖尿病よりもさらに深刻 コロナ禍でもウォーキングなどの運動を
運動不足の人が新型コロナに感染すると重症化しやすい

運動不足の人が新型コロナウイルス感染症(COVID-19)に感染すると、より重症化しやすく、死亡リスクも高いことが、大規模な調査で明らかになった。研究成果は、医学誌「British Journal of Sports Medicine」にオンライン掲載された。
新型コロナの流行に先立つ2年間に、運動不足の状態がずっと続いていた患者は、運動ガイドラインで推奨された運動をずっと続けていた患者に比べ、新型コロナの感染後に入院し、重症化し集中治療室での治療が必要となる可能性が高く、さらには死亡するリスクも高いことが明らかになった。
新型コロナが重症化する危険因子として、運動不足はとても深刻で、これを超える要因として考えられるのは、高齢者であることや、臓器移植歴があることだけだという。
運動不足は糖尿病や肥満よりもさらに深刻
▼高齢であること、▼男性、▼糖尿病、肥満、心血管疾患などの基礎疾患があることなどが、新型コロナが重症化しやすい主な危険因子として知られている。
運動不足であることは、これらの危険因子には直接には含まれないものの、長期的に健康に影響するものとして関連が深い。運動不足は新型コロナを重症化する因子として重要だという。
「喫煙、肥満、糖尿病、高血圧、心血管疾患、がんなど、これまでに知られている新型コロナの危険因子と比べても、運動不足はより危険であることが明らかになりました。ふだんから運動をする習慣があることは、これらの疾患を予防・改善するために必要であることが知られていますが、それだけでなく、新型コロナから身を守るためにも重要です」と、カイザーパーマネンテ医療センター家庭スポーツ医学科のロバート サリス氏は言う。
COVID-19と診断された4万8,440人を調査
研究グループは、2020年1月~10月に、COVID-19と診断された米国の4万8,440人の成人患者を対象に、診断後の入院、ICU入院、死亡リスクなどについて調査した。対象者は2018年3月~2020年3月に、運動に関連した心拍や血圧などのバイタルサインの測定を3回以上受けていた。
対象となった患者の平均年齢は47歳で、62%が女性、体格指数(BMI)の平均は31で肥満が多かった。およそ半数が、2型糖尿病、慢性閉塞性肺疾患(COPD)、心血管疾患、腎臓病、がんなどの基礎疾患をもっていた。基礎疾患が1つだけの患者は18%、2つ以上もっている患者は32%だった。
患者を
(1)運動不足(運動時間が週に0〜10分)、
(2)中程度の運動(週に11~149分)
(3)運動習慣があり(週に150分以上)、運動ガイドラインの基準を満たしている、の3群に分けて比較した。

運動習慣のある患者は約7%、運動不足の患者は約15%、その残りの患者は中程度の運動をしていた。
運動習慣のある割合は、白人(10%)がもっとも多く、アジア人(7%)、ヒスパニック系(6%)、アフリカ系(5%)と続いた。
COVID-19に感染した患者の約9%が入院し。約3%が重症化し集中治療が必要になり、さらに約2%が死亡した。
運動不足の人が感染すると死亡リスクが2.5倍に上昇
解析した結果、ウォーキングなどの運動を週に150分以上する習慣があり、運動ガイドラインの基準を満たしていた患者は、COVID-19が重症化するリスクが明らかに低いことが分かった。
運動不足が続いている患者は、運動習慣のある患者に比べ、
入院が必要となった割合が2.26倍、
集中治療が必要となった割合が1.73倍、
死亡リスクが2.49倍にそれぞれ上昇した。

さらに、運動不足の患者は、十分ではないにしても中程度の運動はしていた患者に比べても、
入院が1.20倍、
集中治療が1.10倍、
死亡リスクが1.32倍にそれぞれ上昇した。

新型コロナから身を守るためにも運動が必要
サリス氏は、「今回の研究は観察研究であるため、原因を特定することはできません」としながらも、「運動ガイドラインの基準を満たす運動を続けていた人は、新型コロナに感染しても重症化のリスクが低いことが明らかになりました」と述べている。
「喫煙、肥満、糖尿病、高血圧、心血管疾患、がんなどの基礎疾患と比べても、運動不足は新型コロナを重症化させるもっとも強い危険因子であることが示されました。運動習慣を促進するための生活指導が、医療機関などでの日常の医療に組み込まれることが望まれます」としている。
ウォーキングなどの運動には、「血糖が下がる」「血圧が下がる」「悪玉のLDLコレステロールが下がる」「中性脂肪が下がる」「善玉のHDLコレステロールが増える」「ストレス解消に役立つ」など、さまざまなメリットがある。
一方で、新型コロナの流行にともない、多くの人が行動変容を強いられ、外出自粛やリモートワークの影響で、運動不足におちいっている現状がある。

また、新型コロナのワクチン接種が開始されているが、ワクチンの数が不足しており、すべての人に行き渡るまでにまだ時間がかかる。
「社会的距離を保つ、マスクを着用するなど、感染対策をしっかり行ったうえで、運動を習慣として続けることが、個人がこの感染症から身を守るために唯一できるもっとも重要な行動である可能性があります。新型コロナの流行により、運動をするのが困難になっている今こそ、そのことが多くの人に知られるべきです」と、サリス氏は強調している。

 

2021-05-16 17:44:06

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都島区医師会学術講演会(Web) 5月15日

一般診療におけるうつの薬物療法  大阪市立総合医療センター 精神神経科 医長 粥川朋哉先生
うつ病の概念はあいまいで不明確?
デモラリゼーション(意気消沈)
適応障害(ストレス性)
うつ状態(大うつ病性障害)
 心因性うつ
 内因性うつ
精神療法?薬物療法?

患者が希望する治療法(適応内)を選択したほうが効果的かも・・
DSM-5 大うつ病性障害
外因性や身体因は除外されている
内因性か心因性かは定義されていない
心因性うつに薬物療法が効かないというエビデンスはない
併存症疾患に気をつける(不安障害、発達障害、人格障害など)
診断を見直す(双極性障害、統合失調症、認知症など)

精神科の診断
原因不明であり、確定診断は存在しない
(いわゆるバイオマーカーなどは存在しない)
特徴的別の分類をしているにすぎない 
   (統合失調症やうつ病など、同じような特徴を集めた集合体)
原因がわかれば、精神科の分野から外れる (例えば抗NMDA受容体脳炎、神経梅毒など)

薬物療法は対症療法である(精神的苦痛に対する緩和ケアみたいな感じ)
精神科の治療
精神療法
 支持的精神療法 認知行動療法 ・・・・なふぉ
身体療法
 電気けいれん療法(ECT)
 経頭蓋磁気刺激療法(TMS)
薬物療法

向精神病薬とは
医学上の定義
 精神に作用する薬剤すべて
 睡眠剤 抗不安剤 抗精神病薬 抗うつ薬 リチウム
 抗てんかん薬 抗認知症薬など
広義ではアルコール、麻薬、覚せい剤、タバコなど含む

法律上の定義
 麻薬及び向精神病薬取締法で個別に指定された薬物
  睡眠薬、抗不安薬、中枢神経刺激薬、鎮痛薬など
 *管理が重要で第1種~第3種まで指定されている

精神病薬物療法の動向
精神症状:重症→軽症
薬物療法:有効性→安全性
よりよい予防、QOL向上が重要視されてきている
プラセボ効果とノセボ効果(全く効果のない薬でも思い込みによって副作用が出てしまう効果のことです。)

SDM(Shared decision making)
使用目的の多様化
パターナリズムとインフォームドコンセントの中間
パターナリズム:100%医師が決定
IC:医師が情報提供するが、100%患者が決定
SDM:医師が情報提供し、患者と共に相談しながら決定

向精神病薬の使用目的は多様化している
睡眠薬 
ソルビデム(マイスリー) →一部ジストニアに効果的
*ジストニアとは、脳や神経系統の何らかの機能異常により、筋肉が異常に緊張してしまった結果、無意識に異常な姿勢や動きをしてしまう症状のことをいいます。
抗精神病薬
クロルプロマジンCPZ(ウインタミン・コントミン)→吃逆に効果的、COVID-19抑制?
*in vitro研究で、CPZは抗MERS-CoVおよび抗SARS-CoV-1薬であることが明らかになった。他の抗ウイルス薬と比較して、CPZの主な利点はその生物学的分布にある。(i)前臨床研究および臨床研究では、肺におけるCPZの高濃度(血漿中の20~200倍)が報告されており、これはSARS-CoV-2の呼吸器トロピズムのために重要である;(ii)CPZは唾液中に高濃度(血漿中の30~100倍)であるため、COVID-19の伝染性を低下させることができる;(iii)CPZは血液脳関門を通過することができるため、COVID-19の神経学的形態を予防することができる;
抗うつ薬
 ミルタザピン(リフレックス)→ 少量でアカシジアに効果的
*アカシジア:腰から足にかけてムズムズ、ソワソワ、落ち着かない、じっと座ってられないなどの症状のこと。抗精神病薬による副作用で起こる。鎮座不能症と呼ばれることも。
抗てんかん薬
トビラマート→水中毒に効果的、食欲減退による体重減少
抗認知症薬
 リバスチグミン→少量で食欲増進
うつ病の薬物療法
モノアミン仮説
抗うつ薬について
最初に使う抗うつ薬は何がいいか?
最初の抗うつ薬で効果不十分な場合はどうすればいいか?
抗うつ薬をどれくらい期間使えばいいか?

セロトニン                  ノルアドレナリン
 情動(緊張・過敏)    不安・いらいら  覚醒(注意力・判断力)

         食欲 性欲  気分   積極性 気力
            攻撃力
 感情
               認知機能 

               快楽(動機付け)
               ドーパミン

抗うつ薬は効果より副作用軽減  3環系・4環系→SSRI 2006 セルトラリン 2011 エスシタロプラム
                        SNRI 2010 デュロキセチン 2015ベンラファキシン 
                        NaSSAミルタザピン(2009)
                        S-RIMボルセオキセチン(2019)へ

症状に応じて抗うつ薬を使い分けするとすれば・・・・
不安 エスシタロプラム(レクサプロ)SSRI
意欲低下、疼痛 デュロキセチン(サインバルタ)SNRI
食欲低下 不眠 ミルタザピン(リフレックス)NaSSA
認知機能障害 ボルチオキセチン(トリンテリックス)SRIM
*Trintellixの薬理作用(S.M.Stan2014)
1シナプス後5-HT1Aアゴニスト作用:性機能障害の軽減
25-HT1B部分アゴニスト作用:5-HT、Acho、Hisの遊離促進
35-HT1Dアンタゴニスト作用:5-HTの遊離促進  認知促進機能
45-HT3受容体アンタゴニスト:NA、Acho、Gluの活動亢進 抗うつ作用・認知促進機能・悪心、嘔吐の軽減
55-HT7受容体アンタゴニスト  抗うつ効果、認知促進作用、不眠軽減

5-HT1B受容体の部分作用はグルタミン酸と5-HT放出をもたらす。その結果、ドパミン、ノルアドレナリン、アセチルコ
 リン、ヒスタミンなどのいくつかの神経伝達物質の放出を確認する
 アセチルコリンは学習と記憶に関与、ヒスタミンは注意、警戒および記憶に関与し認知の観点から重要である
 5-HT7受容体遮断が慢性ストレスによって損なわれた認知機能回復に関与

副作用の少なさで見れば メタ解析
レクサプロ 吐き気、性機能障害
トリンテリックス 吐き気のみ 半減期が長く、離脱症状少ない

抗うつ薬の有効性と受容性 (2018年)ネットワークメタ解析
21種類の抗うつ薬を直接比較
安全性と有効性  トリンテリックス、レクサプロが・・・
抗うつ薬の最適用量は?
有効性と安全性を考えた場合高用量が必ずしも推奨されるわけでない
うつ病治における増強療法と併用療法および切り替え
増強療法 (抗うつ薬+抗うつ薬以外の薬剤)
併用療法 (抗うつ薬+抗うつ薬)
切り替え(抗うつ薬の切り替え)
切り替え vs 併用療法 vs 増強療法
                寛解率  
リチウム増強群        89%
抗うつ薬切り替え群      41%
抗うつ薬併用         43%
非定型抗精神病薬増強     86%

切り替え、併用療法< 増強療法
併用療法≒抗うつ薬単剤
最初の抗うつ薬は効果不十分な場合は?
スイッチング(抗うつ薬の切り替え)
併用療法(抗うつ薬+抗うつ薬)
増強療法(抗うつ薬以外の薬剤) のエビデンス
最もエボデンスレベルの高い選択肢であるといえる
アリピプラゾール (エビリファイ)
クエチアピン(セロクエル)
リスペリドン(リスパダール)

寛解したと思っても残遺症状がある再燃する 少なくとも1年以上?
症例 30代女性 
大量服薬や首吊りなどの自殺企図を繰り返し、当科受診 基質因は各種検査で否定的
セルトラリン(ジェイゾロフト)25mg夕食後より開始し、その後100mgまで漸増
不安や抑うつ気分は改善したが、意欲低下が残存していた
アリピプラゾール3mg朝食後を追加 1週間後億劫な感じがなくなったとのこと 寛解後は定職に就いている
症例40代男性
交通事故のトラウマあり 不安や意欲低下を認め当科受診
うつ状態に対して、エスシタロプラム5mg夕食後を開始 
症状軽快するも、性機能不全を認める
その影響でうつ状態も増悪 アリピプラゾール3mg朝食後を追加 性機能不全、うつ状態ともに軽快した
                 (エビリファイは高プロラクチン血症改善効果あり)

症例 30代女性
不安が強く、ひきこもろがち 「人に目をあわせられない」動悸や呼吸困難感があるが、検査では異常なしとのことで受診
社交不安障害 エスシタロプラム5mg夕食後不安時に柴胡加竜骨牡蛎湯1包 
不安障害はなくなったが、社交不安残存 エスシタロプラム10mg増量 車高不安改善し現在はアルバイトに従事
症例40代女性 反復性うつ病
消化器系の身体的愁訴が多く、著名な意欲低下を認めた
様々な向精神病薬を使用したが、効果が不十分であった 抗精神病薬で眠気や錐体外路症状を認めた
ラモトリギン(ラミクタール:抗てんかん薬)25mg レンボキサント10mgを内服中
ボルセオキセチン5mg夕食後追加その後10mgへ増量 副作用認めず、身体的愁訴なくなった
2か月後には笑顔を認め、意欲も改善、アルバイト開始 資格取得のため勉強を始めた
その他のうつ対策
不眠の薬物療法
GABA受容体作動薬エスゾピクロン(ルネスタなど)
メラトニン受容体作動薬(ラメルテオン)
オレキシン受容体拮抗薬(スポレキサント、レンボレキサント)
不安に薬物療法
抗不安薬 GABA受容体作動薬エチゾラム(デパスなど)
       セロトニン1Aパーシャルアゴニスト ダンドスピロン(セデール)
柴胡加竜骨牡蛎:不安発作(過呼吸、動悸など)に効果的
半夏厚朴湯:ヒステリー球(喉頭部違和感)に効果的
アリピプラゾール内服液 1ml~3ml
食事療法:運動療法
トリプトファンやコレステロール摂取
日光浴      →脳 松果体 トリプトファン→セロトニン→メラトニン
           トリプトファン:鳥の胸肉 、乳製品 、コレステロール多く含むもので脳に運ぶ
抗うつ薬の副作用を軽減する
嘔気  ドンペリドン 、スルピリド
性腺機能不全 アリピプラゾール
アカシジア  クロナゼパム(ランドセン)
体重増加 防風通聖散
*少量(半錠)より開始することも考慮

 

2021-05-16 09:59:09

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Web講演会 5月14日

多角的にとらえるCOPD診療 クリニックの視点から 寺田内科・呼吸器科 院長 寺田邦彦先生

COVID-19 重症化のリスク評価

肥満

高血圧、糖尿病

喘息・COPD

慢性腎臓病、虚血性心疾患、脳卒中

プライマリーケアセッテインングではCOVID-19流行期に肺機能検査は実施困難

コロナ禍でCOPDをどう管理すべきか?

COPD早期診断の手がかり 

かぜ後長引く下気道症状を有する喫煙者では、COPDを疑う

増悪リスクを抑制するための早期診断が大切

COPD集団スクリーニング質問票(COPD-PS)を有効利用

コロナ禍におけるCOPD診断

COPD  40才以上気管支拡張剤吸入後1秒率 70%未満

1喫煙>10/日×年数 or 大気汚染 

2胸部CT:機種性変化

3肺拡散能低下

     ↓

40才以上、喫煙歴>10packYears 慢性呼吸器症状

胸部レントゲン+病歴で喘息、BNPで心不全スクリーニング

治療で反応すればCOPDと臨床診断(→肺機能はコロナ収束後)

胸部CTで気腫確認、肺がん。瘤などスクリーニング(後日)

息切れはCOPD症例の強力な予後規定因子:息切れは気流閉塞よりも強く予後と関連する

COPD症例における経時的呼吸機能低下 中等度では47-79ml/年と最も低下が著しい

COPD吸入アドヒアランス  中等度症例においてアドヒアランスが悪い

息切れ メタ解析  LAMA/LABA vs Mono  有意に併用で改善

TONADO研究 LAMA/LABA vs LAMA 息切れに対する効果は併用で有意に高い

COPD症例の息切れ

1迷走神経受容器

増加:肺刺激・C線維(COPD、喘息)J・肺血管(うっ血性心不全)

抑制:進展(気管支拡張) 上気道(冷刺激)

2化学受容器:O2(低酸素血症)、CO2(高炭酸ガス血症)

3代謝受容器:胸壁受容器(やせ・筋委縮・亀背 圧迫骨折)

         →       ↓求心性入力

大脳皮質         ←  呼吸中枢(延髄)

感覚受容野           ↓運動出力

特に帯状回、島など     呼吸筋

うつ・不安    ↓様々な複合要因

         COPD症例の呼吸困難 

COPD依存症の合併・死亡リスク    

高脂血症 高血圧 心不全 虚血心 前立腺肥大 糖尿病  腎不全 がん 心房細動・・・・

ICS使用と増悪、生命予後との関連性

厳密に喘息を除外した日本人COPDにおいてICSは増悪増加と関連する

生命予後については喘息様特徴を複数有する群で改善、有しない群で悪化する

COPD患者さんの息切れは多面的にとらえる必要がある

アプローチを

高齢を中心に  CVD 骨粗しょう症 抑うつ メタボリック症候群 がん 骨格筋 COPD

気管支拡張剤で解決しないCOPD患者さんの息切れ軽減を目指して

COPD息切れに対するL-mentholの効果

L-mentholTRPM8チャネル

鼻三叉神経や迷走神経に存在、上気道で低温センシングに関与するチャネル

清涼感として認識、気流センサーとして機能

健常者において息切れ緩和効果あり

COPDにおいても呼吸困難感改善

COPD息切れにおけるサルコペニアの影響

サルコペニアは主要なCOPDの肺外病変であり、運動耐容能やQOL低下に関与する

骨格筋量、筋力低下はCOPDの予後予測因子

仮説

サルコペニア合併により筋由来の求心性入力による呼吸ドライブと息切れの増強に関与する

3分間ステップ負荷試験中換気応答異常

サルコペニア合併群は換気量、ICや換気予備能の悪化を引き起こしていない

            患者は浅速呼吸を呈している

呼吸困難感と精神呼吸努力感がより強い。吸気筋や四肢筋のトレーニング追加が必要

2021-05-15 15:54:02

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Web講演会 5月13日

基礎から見直すサインバルター患者さんとのコミュニケーションと対応方法―
うつ病の観点から 国立精神神経医療研究センター名誉理事長 樋口輝彦先生
1COVID-19下のメンタルヘルスの状況
2うつ病を知る
3うつ病患者さんへの接し方
4精神科におけるサインバルタの位置づけ 一部のみ列挙

中国のnationwide survey 精神的苦痛の割合 約35%に認められる
厚生労働省 新型コロナ対策のための全国調査 身体・健康について心配している 26.8%

コロナ禍における今後の懸念点と対応のヒント
社会的につながりを失った高齢者は、抑うつや不安のリスクの上昇が懸念される
精神疾患の既往がなくても、抑うつ・不安の症状を訴える人の増加が懸念される

   ↓ 
対応のヒント
抑うつや不安は自然災害・社会的災害への認知、災害対応への認識レベル
災害に関する情報のレベルに影響をうける
→災害対応に関する効果的な情報を提供することが、災害に関連するメンタルヘルスの問題を予防する手段として重要
心理学的介入はターゲットを絞って行う(例:罹患リスクが高い人)
心理学的介入へのアクセスをしやすくする(オンラインでの介入など)

うつ病を知る うつ病は大変ポピュラーな病気 有病率 6.5%前後(15人に1人)
生活習慣病と肩を並べる(心の生活習慣病)
うつ病の症状
こころの症状       からだの症状
1抑うつ気分      1睡眠の異常
2思考力の低下     2食欲低下(時に亢進)
3意欲の低下      3疲労、倦怠感
           4ホルモン系の異常
           5その他の症状

笠原先生のうつ症状の消失していく順序と3種のモノアミンの関与
セロトニン (イライラ→不安→ゆううう)
ノルアドレナリン(てがつかない→根気がない→興味がない)
ドーパミン(喜びがない→生き甲斐がない)

うつ病における機能障害とQOLの評価(APAガイドライン)
うつ病は、下記の様々な生活領域の機能に悪影響を及ぼす
 仕事・学業・家族関係 社会関係 趣味や興味
 健康や衛生面の維持

精神科医は生活領域における患者の活動を評価すべきであり、下記の機能障害に関する判断も求められる
 機能障害の存在 タイプ 重症度 慢性化

治療戦略を立て、介入する際には、これらを手助けすることが望ましい
 患者の機能レベルの最大化
 患者の症状・機能障害の程度に合わせた明確なゴール設定

うつ病における早期最適化治療は完全寛解/機能回復に決定的な意味をもつ
うつ病の患者さんへの接し方
1原則的、基本的なおとであって、一律に当てはまるものではない
2急性期と回復期でことなる
3うつ病の患者さんの個人差は大きく、接し方にも多様性が必要であることを頭に置くこと

原則的・基本的なこと(急性期)
1受容と共感
 怠けなどではなく「病気」治療で治る「病気」
2励ましは禁 「気晴らし」「気分転換」は逆効果
3休息が大切
4重要な決断は元気になってから(先送り)
5認知機能(注意機能、記憶、理解)も少し低下→細かい説明、多すぎる情報、早口での説明は入りにくい
6聞いてあげるのは良いが、良かれと思う説教・説得はさける

回復期の対応
1患者さんの気持ちが向けば何かやってみることはよい
2中には早く遅れをとり戻そうと焦る人もいる「焦り」は禁物
3アクセルとブレーキのバランス
4適度な「自立」を促す
5時には少し背中を押してあげることも必要
6丁寧な説明、多少細かな注意もOK

*うつ病におけるpresenteeismを含む社会機能(日常生活)の支障を確認できるコミュニケーションサポートツール
を利用すると便利
うつ病における神経伝達物質の役割
          セロトニン  ノルアドレナリン  ドパミン
抑うつ気分       +     +          +
喜びの消失       +     +          +
不眠          +     +          +
不安          +     +          -
うずきや痛み       ±     +          -
注意力の低下       -     +          -
無気力・倦怠感       -     +          +
気力の減退         -     +          +
集中力の低下        -    +           +
食欲増減or体重変化  +       -           -
希死念慮         +       -           -
罪業感 無価値観     +       -           -

デュロキセチンのセロトニン他ランスポーター占有率 80%で有効性 40-60mgで
ノルアドレナリントランスポータの出乳率 20%-30%前後で有効性 40-60mgで

第三相試験 プラセボに比べ
「抑うつ気分」「仕事と活動」「入眠障害」「罪業感」「精神的不安」の評点減少量が有意に大きかった
副作用 悪心 28.3% 傾眠 21.1% 頭痛 17.7% 口喝 9.7% 便秘 9.1%浮動性めまい 8.0%

サインバルタは5つの適応症がある
うつ病・うつ状態
線維筋痛症に伴う疼痛 糖尿病性神経障害に伴う疼痛 変形性関節症に伴う疼痛 慢性腰痛症に伴う疼痛

疼痛治療の観点から ポートアイランド病院 副院長 習田武史先生
鎮痛薬/抗うつ薬 作用機序 説明方法
5年前 慢性腰痛症に伴う疼痛・変形性関節症に伴う疼痛に保険適応
抗うつ薬→鎮痛剤 うつ症状を改善するから効く?✕ 治験の段階からうつ病を除外して行われた
整形外科医               精神科医
うつ病・うつ状態ではない疼痛患者   うつ病・うつ状態の患者
疼痛治療薬                抗うつ薬
ADL/QOLの改善
疼痛患者への説明 ポイント
疼痛患者でサインバルタを処方された患者さんにはうつ病・うつ状態にも適応があることを伝えたうえで、うつ病を合併していない患者さんに対する安全性・有効性が評価されていることを説明する
95.7%は直接効果であることが示されている

SNRI効果→疼痛改善
サインバルタはセロトニンとノルアドレナリンの再取り込みを阻害し、主に脊髄後角におけるセロトニンとノルアドレナリン濃度を上昇させることで下行性疼痛抑制経路系の機能を賦活し、1次侵害受容体ニューロンからの痛み伝達物質の遊離抑制と2次侵害受容体ニューロンの興奮抑制により痛みの伝達を改善し、過剰な痛みを抑制する
現在の疼痛治療
急性疼痛          慢性疼痛
部分最適化       全体最適化 (サインバルタ)
イメージ
スパイク上の痛み    スパイク上でないずーと痛い
特定の動作や行動で痛みが出現 1日の時間のうち、痛みが占める時間が長い
サインバルタの効果 最初 痛みの強さより時間が短くなってくる
Qサインバルタは慢性疼痛に有効か?
エビデンス1A 運動器疼痛 神経障害性疼痛 線維筋痛症の3つにおいて推奨どが1Aである
20mgからはじめて2週間で20mg増量最後は60mgで SNRI効果は60mg

副作用 5人に1人    翌日  翌々日 1週間~
            悪心    (傾眠・倦怠感・便秘)

全期間共通 不眠    排尿障害      視野障害    注意
      うつ病   前立腺肥大   緑内障
疼痛治療は運動療法が効果的である
運動→サインバルタ内服→運動→ADL・QOL改善 疼痛改善→運動→健康寿命の延長
サインバルタは運動ができない疼痛を軽減することに意味がある

 

2021-05-14 06:14:56

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Web講演会 5月12日

NASH/NAFLDを考慮した糖尿病治療戦略―消化器専門医が考えるGLP-1RAへの期待―
佐賀医科大学医学部肝疾患センター長 高橋宏和先生

建前           本音
NASHは怖い       数が多すぎる
DMでは高頻度       治療がなし
肝臓は重要な代謝臓器   たかが脂肪肝

そもそも脂肪肝の検査、治療対象としてとらえるべきなのか?
(世界の)糖尿病専門医は糖尿病患者の80%にNAFLDを疑い検査する メタ解析 (全体 27%)
全世界ではNAFLD合併糖尿病 55.5%
NBNC肝がんの増加が本邦のトレンド
1991 - 2015年 n=7370人
10%  約30%に増加

NAFLD 非アルコール性脂肪性肝疾患 エタノール換算 男性30g 女性20g/日 以下の飲酒量の脂肪肝
NASH(炎症・線維化・発がん) 約10% →NAFLDの20%前後

進行したNASHは肝硬変、肝がん、心血管イベントハイリスク
NAFL(単純性脂肪肝)脂肪肝はあるが肝炎はない 日本人で2000-3000万人(1/5-6人)
NAFLDの有病率 East Asia 27.4% 全世界では25.2%

NAFLDと生活習病の合併率
      NAFLD       NASH
肥満       51%       82%
糖尿病      23%      47%
脂質異常症    69%      72%
メタボリック症候群 41%     71%

NAFLDは病態進展とともに高率に糖尿病を発症する 約9% 糖尿病 (非脂肪肝 約1%)
NAFLDの予後とそのリスク因子
NAFLDの死亡リスクは線維化ステージごとに上昇
心血管疾患を含む全死亡リスク
死亡リスク   1    1.58    2.52倍  3.48倍   6.4倍
線維化なし stage0    Stage1  2     3     4(肝硬変)

肝硬変かんがんによる死亡および肝移植リスク
死亡リスク  1    1.41    9.57倍  16.69倍   42.3倍
線維化なし Stage0   Stage1  2    3     4(肝硬変)

NAFLDの死因は?
米国ミネソタ州の住民を対象に行われたNAFLDのコホート研究
420例のNAFLD患者を平均7.6年間追跡
NAFLDの死因 1位 心血管疾患(25%) 2位肝外悪性腫瘍(24%)3位肝疾患(6%)
   の予後規定因子 年令 糖尿病 肝硬変

NAFLDがあると予後不良・・・ 10568例の検討 単純性脂肪肝でも予後不良
メタ解析 NAFLDはCVDリスクである 全CVDリスクを1.64倍 非致死的CVDリスクを2.52倍上昇させる
    線維化が進んだNAFLDは全CVDリスクを2.58倍 非致死的CVDリスクを3.28倍上昇させる
NAFLDガイドライン2020もCVDリスクに言及
NAFLD

  ↓
脳、心血管病を合併(疑いも含む) → あり →脳、循環器専門医へのコンサルテーション
脳、心血管病の既往あり、心電図異常
    ↓
なし
血小板<20万 FIB-4index ≧2.67
いずれかに該当
   なし        あり     →             ↑
代謝性危険要因
(肥満、糖尿病、脂質異常、高血圧など) 危険性あり→潜在的な脳、循環器の評価 所見あり

*負荷心電図 頸動脈エコー
NAFLDの線維化診断
FIB-4indexで進行した線維化の無い患者を見分ける
FIB-4index= 年令×AST/ 血小板×√ALT 1.30以上が異常 2.67以上が線維化強い
肝線維化が進んだNAFLDをどのように見つけるか?
FibroScan(フィブロスキャン)にて肝硬度測定
Elasticity(KPa)  5  10  15  20  25
         F0  F1  F2  F3  F4

線維化の進んだNAFLDは今後増加する 日本で 2016年に F3―F4で約66万人
                 2030年にはF3―F4で約99万人に
NAFLDの治療は
体重減少によるNAFLD改善                        体重減少(%)
   改善する肝臓の組織所見(改善する可能性%) 肝臓線維化(45%)    ≧10%
                        脂肪肝炎(64-90%)    ≧7%
                        風船化/炎症(41-100%)   ≧5%
                         脂肪化(35-100%)   ≧3%

現時点で保険収載されているNAFLD治療薬は存在しない でも線維化症例はまってくれない
糖尿病合併NAFLDにできることは?
Act first with 
Available
Agents

使用可能な薬物療法でまず検討する (ただし適応疾患に対するエビデンスから逸脱しない)
食事・運動療法・生活習慣の是正による減量が基本であるが
基礎疾患の有無  あり                 なし
2型糖尿病(インスリン抵抗性) 脂質異常症  高血圧   ビタミンE
ピオグリタゾン        スタチン   ARB ACEi
GLP-1RA
SGLT2阻害剤

日本人2型糖尿病合併NAFLDに対してデュラグルチドが占めす影響
NAFLD15例に対して12週間投与
BMI     28.2     27.7
AST     50.4     41.9
ALT     52.1     41.1

GGT     116.8    115.1
FPC      142    117
F-IRI     18.5     22.1
HbA1C   6.8       6.2
Type4 7s コラーゲン 5.0 5.3
HOMA-IR   6.3     7.2
FiroScan(n=5)
CAI     313.6     333.4
ISM     9.3       6.9
筋量に影響なし 血糖改善 体脂肪、肝機能、肝硬度に影響あり
私見 2型糖尿病治療治療フローチャート
メトホルミンと生活習慣改善
高リスクの指標またはASCVD、CKD、HF合併有り
+ASCVD NAFLD合併            HFの場合
GLP-1RA 線維化進展なし     あり     線維化関らずSglt2阻害剤

線維化進展抑制効果あるGLP1RA考慮
eGFR適正範囲なら
脂肪化改善示されたSGLT2阻害剤


CKDの場合 NAFLD合併 DKDおよびアルブミン尿 線維化に関らずSGLT2阻害剤
DKD・アルブミン尿なくCKD合併 線維化進展ありGLP-1RA
デュラグルチド(トリルシテイ) 使いやすくアドヒアランス↑
まとめ
NAFLDの有望率は特に2型糖尿病で非常に高い(East Asia:27.4%)
ゆえにハイリスクNAFLDの囲い込みが重要である
予後因子である肝線維化診断が重要であり、各ツールの特徴を理解し施設の状況に応じて活用する
治療においてはCVD及び肝関連予後リスクを念頭におく。線維化進展予防や糖尿病のコントロールは重要である
NAFLD合併2型糖尿病に対して、特に肝線維化進展例では、アドヒアランスの維持を念頭に、ガイドラインを踏まえて
GLP-1製剤の使用を検討する

 

2021-05-13 06:09:47

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Web講演会 5月11日

慢性腎臓病における尿酸管理の意義 琉球大学病院血液浄化療法部 診療教授・部長 古波蔵健太郎先生
高尿酸血症、痛風の動向
慢性腎臓病と高尿酸血症の関連
1痛風合併例→尿酸結晶を介した病態
2痛風非合併例(無症候性高尿酸血症)
尿酸降下薬と腎障害進展抑制
SURIという選択肢の意義

痛風患者は年々増加傾向   
男 1986年 20万人   2001年 60万人  2016年 100万人以上に (女性は5万人以下で横ばい)
肥満者の割合とパラレルに動いている
肥満者(BMI≧25) 
昭和55年 男性 20.6%    平成元年 22.5%   平成10年27.4%  平成29年 30.7%
(女性は19.5%前後で横ばい)

高尿酸血相とメタボリックシンドロームの病態生理(想定)
プリン体摂取     過栄養・運動不足
フルクトース摂取↑   ↓
 ↓         肥満(内臓脂肪蓄積)
プリン分解↑       ↓
プリン新合成↑    インスリン抵抗性
 ↓           ↓
       高インスリン血症  → 近位尿細管  Na再吸収 →
↓                         URAT1   尿酸再吸収  → 基底側膜(血管側膜)
                        ← ABCG2

尿酸産生過剰→     高尿酸血症      ←    尿酸排泄低下
 
尿酸の排泄に関る尿酸トランスポーター
小腸   ABCG2   尿酸   便中に排出
近位尿細管    ABCG2 尿酸 尿中に尿酸排出

これまでの考え方
尿酸産生過剰型 40% 混合型 30% 尿酸排泄低下型 90%
    ↓
新たな考え方
尿酸産生過剰型 40% 混合型 30% 尿酸排泄低下型 90%
              尿酸排泄低下型 約2/3 腎外排泄低下型(小腸ABCG2) 約1/3

 
健常人男性の50%がABCG2の遺伝子多型のために小腸から尿酸排泄がしづらい背景をもっている
痛風患者の2/3にABCG2の機能異常を認める
ABCG2遺伝子多型と機能
                 痛風患者   痛風発症リスク
機能25%以下        5.2%      
10倍
機能50%           24%       5倍
機能75%           47%      3倍
機能100%          23.8%   

高尿酸血症と慢性腎臓病の関連
肥満症・メタボリック症候群→高尿酸血症
   →酸性尿→尿酸結晶  ←↓
           ↓   ↓
         痛風    尿路結石
       ↓              ↓
     痛風腎(37%はMETS) →腎障害進展

痛風・尿酸による末期腎不全のオッヅ比は糖尿病によるオッヅ比とほぼ同等である
メタ解析 末期腎不全の予測因子
                   オッヅ比
eGFR<60           20.47
尿蛋白             4.39
高血圧             4.5

痛風・尿酸           2.5
末梢血管障害         2.20
心不全              2.12

糖尿病              2.08
CKD患者では腎機能の悪化とともに痛風の合併率が高くなる
痛風発症率 50%  eGFR15   eGFR60  25%  eGFR100 10%
未治療痛風患者の36%に腎髄質の痛風腎を示唆する高輝度エコー所見を認めた
3コホート  →腎エコー     高輝度腎髄質36%→相関関係 痛風罹病歴 腎萎縮 肥厚 eGFR低下
                        痛風罹病期間7年(4-11)
                        血清尿酸値7.6(6-8.4)

尿酸塩結晶に関連した腎症(痛風患者)       尿酸塩結晶に関連しない腎症(痛風非合併)    
尿酸が尿細管腔の閉塞                 尿酸→輸入細動脈症(硬化・狭窄)
尿細管及び間質に析出・沈着し間質性腎障害        糸球体高血圧
                               血流低下(虚血)
                               酸化ストレス↑RAS活性↑

高尿酸血症
肥満症       →            ↑   ↓
メタボリック症候群                
輸入細動脈         ←      加齢
高インスリン血症       →↓                      ↑        高血圧
    ↓                                   尿酸排泄低下  ↑末梢血管抵抗
   食塩感受性高血圧 →  
細動脈硬化軽度(拡張型)      細動脈硬化高度or収縮
                  自己調節能破綻            (狭窄型)
                   糸球体高血圧症            虚血

                        ↓                    ↓
                       糸球体障害 →進行性腎障害← 尿細管障害
                       蛋白尿

 
尿酸降下薬療法と腎障害進展抑制
Clinical question2
腎障害を有する高尿酸血症に対して尿酸降下薬療法は推奨できるか?
推奨文 腎障害を有する高尿酸血症に対して尿酸降下薬療法は条件付きで推奨できる

対象患者 eGFR60以下
約50%腎硬化症       113人  アロプリノール 57名 vs コントロール 56名
RAS阻害剤 85%          アロプリノール群でコントロール群に比し有意にeGFR 改善した
尿アルブミン35mg/dl

 
ガイドライン発表後に報告されたXOR阻害剤を用いたRCT
CKD-FIX研究  アロプリノール 非劣性 痛風発作の既往がないCKDG3orG4 RAS系阻害剤75%下でも
                    アルブミン尿十分抑制されていない症例 進行性にeGFR低下例
REAL研究    アロプリノール 非劣性  RAS阻害剤使用約90% 正から微量アルブミン尿 腎機能低下した1型DM
         
アルブミン尿陰性・女性で改善
FEATHER試験  フェブキソスタット   非劣性   CKDステージ3の無症候性高尿酸血症
            蛋白尿陰性でeGFR改善
最新メタ解析
eGFR変化量/年 改善 収縮期拡張期血圧改善
尿酸降下薬療法別eGFR低下抑制効果 メタ解析
フェブキソスタット・アロプリノール・トピロキサット 非XOR阻害剤においても有意に改善
印象 尿酸降下薬は尿蛋白陰性のeGFR低下例(腎硬化症)に腎症進展抑制効果がある
SURIという選択肢の意義
ドチヌラド(ユリス)の作用機序 URAT1選択性が高く、ABCG2、OAT1、OAT3を介した尿酸分泌経路を阻害せず
URAT1を介した再吸収経路を阻害する 選択性尿酸再吸収阻害薬(SURI)である
尿酸排泄低下90%XOR阻害剤で尿酸下がらないABCG2遺伝子多型強い・SURIとの併用も理にかなってくる

 

2021-05-12 09:03:00

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WEB講演会 5月10日

エビデンスに基づく糖尿病 食事・運動療法アップデート
新潟大学大学院医歯学総合研究科 血液内分泌代謝内科学分野教授 曽根博仁先生

JDCS 運動量の3分位別の脳卒中と総死亡リスク 
糖尿病、総死亡リスク 
運動量多い 死亡リスク半分以下に (運動せずに比べ) 早歩き自足6キロ毎日30分以上

糖尿病と運動習慣が介護開始(=健康寿命終焉)に与える影響
レセプト+介護保険データーベースの解析
糖尿病  運動習慣 介護開始HR       p
無し     有り    1.00     
       無し   1.82(1.22-2.71)    0.003
有り     有り    1.68(0.70-4.04)    0.244
       無し   3.2 (1.79-5.70)     <0.001

*1回30分以上の軽く汗をかく運動を週2回以上 1年以上実施
デンマーク人における肥満者における運動とGLP-1受容体作動薬の減量維持効果のRCT
2カ月の低カロリーダイエット後(12kg減量から)のリバウンドを
52週目でPlacebo 6kg増 運動 2.0kg増 Liraglutide -0.7kg 運動+Liraglutide -3.4kg

糖尿病における身体活動/運動の意義
身体活動/運動
   ↓              → 高血糖/インスリン抵抗性      →糖尿病予防
 心肺持久力            肥満(内臓脂肪)        糖尿病重症化/合併症予防
(Cardio-respiratory        脂質異常症             ↓
Fitness:CRF)          高血圧             健康寿命延伸/QOL改善
                   慢性炎症             寿命延伸
                   うつ症状

身体活動の種類と強度による分類
  ←低強度                                        高強度→
↑有酸素  座位(Sedentary)     有酸素運動    高強度インターバルトレーニング
        を避ける           (中等度トレーニング)
      NEAT(Non-exercise     
      Activity thermogenesis)   レジスタンストレーニング

↓ レジスタンス
有酸素運動
JDCS 運動量の3分位別の脳卒中と総死亡リスク
追跡年数8年     中~高運動 1日30分以上速歩   
脳卒中の調整リスク        全死亡の調整リスク 
運動量低 vs 高         運動量低 vs 高
高運動量で45%減少した    高運動量で51%減少した

2型糖尿病における低身体活動群に対する高身体活動群の心血管疾患および全死亡リスク メタ解析
心血管疾患リスク 29%リスク低下 全死亡リスク  40%低下
2型糖尿病患者における身体活動量と心血管疾患・全原因死亡リスクの低下度
心血管疾患リスク低下 1MET-h/day(普段歩行20分/日)毎に7.9%
全原因死亡リスクの低下度 1MET-h/day(普段歩行20分/日)毎に9.5%

レジスタンストレーニング
レジスタンストレーニングのHbA1C低下効果 メタ解析
レジスタンストレーニングの単独のHbA1C低下効果  ―0.34%
2型糖尿病患者におけるレジスタンス運動強度とHbA1C改善度  メタ解析
低~中強度 -0.23%
高強度    -0.61%
全研究    -0.45%

開始時BMIとレジスタンストレーニングによるHbA1C低下効果
開始時BMIが低いほどHbA1Cが低下しやすい
有酸素運動+レジスタンストレーニング
HART-D 2型糖尿病患者における有酸素運動、レジスタンス運動、および両者の組み合わせの効果のRCT
HbA1C開始前            運動後 9カ月
Control    7.6%                 7.8%
レジスタンス 7.6%                7.45%
有酸素    7.6%                7.45%

併用      7.6%                7.28%
メタ解析 2型糖尿病患者の心血管リスク因子に対する運動の効果
                有酸素運動   レジスタンストレーニング   両者の併用
HbA1C           
 -0.46       -0.32             -0.74%
空腹時血糖(mmol/L)  
 -0.91              -0.07              -0.76
ウエスト周囲径      
-0.51         -0.15            -1.16cm
体重またはBMI      
-0.53         -0.09           -0.50
収縮期血圧        
-1.66         -2.78           -3.15mmHg
HDL-C           
 0.02         0.03            0.08(mmol/L) 
LDL-C          
  -0.14       0.00            -0.27(mmol/L)
座位時間をさける
NEAT
(Non-exercise Activity thermogenesis)  
カナダ人における一日の座位時間と全死亡リスク
座位時間が長くなればなるほど死亡リスクは上がる
活動していない群では顕著 ほとんどの時間が座位時間 ほとんど座位時間がない群の1.86倍
座位中断の食後血糖/インスリン値に対する効果
                  血糖(mmol/l)  朝食0分 1時間  2時間 3時間 昼食 1時間 2時間 3時間
連続座位                 8               14      15  13   11   11   12   12
3分有酸素運動による座位中断        8       13   13  12   8    9   10   9
3分レジスタンス運動による座位中断      8      13   13  12   8    9   10   9

食後血糖もインスリンも食後有意に座位中断の運動で低下する
糖尿病患者の運動療法についてのRecommendation
(日本・米国糖尿病学会ガイドライン、予防も同様)

中強度の有酸素運動150分/週以上 2日以上あけずに週3回以上(歩行なら1回15-30分、1日2回、1万歩以上)
レジスタンス運動は連続しない程度で週2~3回
禁忌でなければ上記両方

座位時間が長くならぬように、合間に(30分ごと)に軽い活動
高強度インターバルトレーニング(HIIT)とHbA1C改善
メタ解析
HIIITvs 中強度持続トレーニング 非劣性 -0.93
HIIITvs 低強度持続トレーニング 有意に改善 -1.58%
JDCS うつ状態と全死亡リスク うつ病スコアーと正相関する

糖尿病患者のうつ症状に対する運動の効果 メタ解析  有意に改善 41%
日本糖尿病学会の新食事療法ガイドライン(主な変更点
エネルギー量=目標体重×エネルギー係数
目標体重 65才未満(65才以上)BMI22「22-25」の体重
エネルギー係数の目安
軽労作 25-30  普通労作 30-35 重労作 35以上

体重とその変化で個別に調整する
肥満2型糖尿病患者はまず3%減量を目指す
栄養素組成も個別に検討。一般的には初期設定として
炭水化物40-60% 蛋白質 20% 残り脂質

糖尿病食事療法の現場的課題
1エネルギー量をどう設定するか?
2三大栄養素バランスはどう指導するか?  
3食品群/栄養素指導の重要なポイントは?
4運動療法との組み合わせは?

メタ解析 RCTにおける減量介入(含薬物)が心血管リスク因子に及ぼす影響
               ~1年      1~2年    2年~
BMI             -0.78        -1.25     -0.75
収縮期血圧 mmHg    -2.7        -1.6      -1.5
LDL-C    mmol/l   -0.20        -0.16       -0.04     
TG       mmol/l   -0.13       -0.05      -0.37
空腹時血糖 mmol/l   -0.32       -0.20      -0.06
HbA1C    %       -0.40      -0.28      -0.16

減量できれば血糖も血清脂質も改善し、その効果は2年持続する
JDCS 肥満患者=過食とは限らない
摂取エネルギー>35kcal/標準体重1kg      BMI >25
         15-20%     重なり 5%    15-20%   その他 55-65%

米国糖尿病学会は
肥満者や肥満糖尿病は個人差がある→現体重の5%減量が血糖・脂質・血圧にいい効果をもたらす
JDCS/J-EDIT 日本人2型糖尿病患者におけるBMIと死亡率との関係
BMI<18.5      2.58倍 
18.5-22.4  0.96倍
22.5-24.9  1.00倍
≧25      1.05倍

75歳未満                75歳以上
BMI<18.5      2.01倍       8.10倍
18.5-22.4  0.90倍       1.57倍
22.5-24.9  1.00倍        1.00
≧25      1.12倍        0.90倍
我が国における介護開始(=健康寿命終焉)のリスク因子
レセプト+介護保険データーベースの解析
              ハザード比   
年齢  (5歳上昇)   2.48倍          
BMI
  <18.5          1.63倍 

  18.5-24.9         ref
  ≧25           1.01
糖尿病            1.74倍
運動習慣無し        1.83倍

メタ解析 2型糖尿病患者における食事中の糖・脂質(C/F)比が糖脂質コントロールに及ぼす影響
前提とした条件)
総エネルギー量が一定
蛋白質量も一定
総エネルギー量の少なくとも30%以上は炭水化物含む

1介入期間10日~16週
2両群の3大栄養素比の中央値(range)

          高C/F群    低C/F群
炭水化物    58         40
脂質(%)    25         40
蛋白質(%)   18         18
C/F比      2.4         1.0

HbA1Cの値 非劣性
食後2時間インスリン          高C/F群で13.4%高くなる
総コレステロール 非劣性
TG                      低C/F群で13.4%高くなる
LDL-C 非劣性    HDL-C     低C/F群で5.6%低くなる

炭水化物摂取比率の違いによる8年後の合併症発症リスク
腎症・網膜症・大血管障害発症は、いずれも有意な関連がみられなかった
米国糖尿病ガイドラインも 比率の決まりは? 個別に対応する・・
JDCS 野菜・食物繊維摂取量(4分位)と脳卒中のリスク
野菜果物 229g 1群 ref         721g 4群   0.35
食物繊維摂取量と脳卒中発症リスクとの関連
食物繊維摂取量増えればふえるほど脳卒中発症リスク減る
1000人・年 当たりの脳卒中発症率 10g 11人   18g 4人   30g 1人
平均食物繊維摂取量 14.7g/日 (日本人の食事摂取量基準18g/日)
参考 切り干し大根(20g) 3.8g  ごぼう(水煮) 40g  1.4g

食塩摂取量4分位別の8年間の合併症リスク
メタ解析

食塩摂取量  7.1g   9.7g   11.4g   15.0g
心血管疾患  ref    1.73     1.58   
2.17倍
サブ解析
女性でHbA1C9%以上 BMI≧25の人に高塩分食の心血管リスク大きい→この人たちに減塩指導効果がある
JDCS 肉摂取量と冠動脈疾患リスク
肉摂取 ≧20g で3.1倍に
JDCS/J-EDIT 蛋白質摂取と死亡率との関係
                     動物性蛋白   植物性蛋白
Q1 <0.92(g/KgBW)         1.21        1.93 
Q4 >1.41                1           1
75歳以上    65-74歳 65歳未満 非劣性
Q1 10.7倍に   

JDCS 1996年  JDDM(2016年)        JDCS 1996年  JDDM(2016年)
     男性                 女性
エネルギー     1818kcal 1846            1643     1697
炭水化物 脂質 エネルギー比 有意差なし
食物繊維・食塩・野菜・果物・魚介類 すべて有意に減少

(塩分         10.5   8.4           10.9     8.1)
肉類      52    87               47       74
有意に増加

JDDM 日本人2型糖尿病患者におけるエネルギー摂取量と身体活動量の組み合わせと肥満との関連
摂取量多く 運動量少ない群で肥満↑
肥満是正には両方同時に満たすべき
摂取量 2000kcal/日未満  運動量 10METs時/週以上 (1日30分以上の歩行相当)

まとめ
食事運動療法の効果は、一般に考えられているより大きい
食事運動療法は両方とも必要
個々の患者の現在の生活を聴取し、できることから始める

運動療法
まず座り続けないことから
1日30分速歩歩行を当面の目標に
有酸素運動の次に、できれば筋トレをとりいれる

食事療法
カロリー計算式や三大栄養素比率にとらわれすぎない
肥満者には体重ベースでエネルギー量設定
特に高齢者はむしろ痩せすぎに注意
野菜・果物・食物繊維・蛋白質量・食塩量などに注意

 

2021-05-11 10:50:50

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CDC感染経路改訂版 5月9日

新型コロナの感染経路 いま分かっていること、いまできること 
坂本史衣 | 聖路加国際病院 QIセンター感染管理室マネジャー
米国疾病対策センター(CDC)が、新型コロナの感染経路に関する見解を2021年5月7日付で改訂したので、記事にしました。新型コロナに感染するリスクは、さまざまな条件によって左右されます。このたびの改訂文書では、それらの条件が丁寧に説明されています。ここでご紹介しますので、できれば最後までお読みください。
用語について 原文で使われる専門用語は、以下のように翻訳しています。
droplet→飛沫 aerozol particle→エアロゾル粒子 respiratory fluid→気道分泌物 なお、気道分泌物は、唾液や鼻水、痰などの気道で産生される液体だと考えてください。また、改訂文書では、鼻や口から微粒子の状態で排出される気道分泌物を、大きさによって飛沫やエアロゾル粒子と呼んでます。それぞれを区別する厳密なサイズ(粒径)について記載はありませんが、大きなもの=飛沫、小さな軽いもの=非常に微細な飛沫(very fine droplet)あるいはエアロゾル粒子、と区別して表現しています。
微粒子の発生場所と到達距離
文書の冒頭に下枠内のような解説があります。太字の部分がとても重要なのですが、理由は文末の「補足」でご説明します。ここで押さえておきたいのは、次の2点です。
鼻と口から飛沫やエアロゾル粒子などの様々な大きさの微粒子が同時に排出される発生源からの到達距離は微粒子の大きさや重さ(水分量)によって異なる 
人が静かな呼吸、会話、歌唱、運動、咳、くしゃみをすると、鼻や口からさまざまな大きさの飛沫が生じます。最も大きな飛沫は、数秒から数分で落下します。最も小さな飛沫や、これらの水分が急速に蒸発してできたエアロゾル粒子は、数分から数時間空気中を浮遊することができます。
3つの感染経路
新型コロナウイルス(以下、ウイルス)感染は、ウイルスを含む気道分泌物への曝露によって起こりますが、CDCはこのたび「曝露のしかた=感染経路」をこれまでに蓄積された科学的知見に基づき、次の3つに整理しなおしました
1.微細な飛沫とエアロゾル粒子が浮遊する空気を吸い込む
この経路で感染するリスクは、感染性のある人から3~6フィート(約1~2メートル)以内が最大としています。発生源から近い距離では、空気中の微細な飛沫とエアロゾル粒子の濃度が最も高いからです。
2.飛沫や微粒子が、覆われていない粘膜に付着する
例えば、咳やくしゃみをするときに出る飛沫を直接目に浴びるような状況です。1と同様に、この経路で感染するリスクが最も高いのは、発生源から近い場所だとしています。
3.ウイルスを含む気道分泌物で汚染された手指、あるいは、ウイルスで汚染された環境やモノの表面に触れた手指で粘膜に触れる
感染リスクは曝露するウイルス量で決まる
鼻や口から出る飛沫や微粒子は、発生源から離れる方向に移動します。そのため、感染のリスクは発生源から遠い場所ほど、また、時間が経つほど下がります。
CDCは、空気や環境・モノの表面を介して感染する可能性は次の2つで決まるとしています。
1. 空気中のウイルス濃度の低下
ウイルスを含む飛沫のうち、大きくて重いものは、重力によって地面や環境・モノの表面に落下します。空気中に残った非常に微細な飛沫とエアロゾル粒子も、やがて周囲の空気と混ざりあって濃度が低下していきます。
2.ウイルスの活性や感染性の低下
温度、湿度、紫外線(日光)などの影響を受けながら、時間の経過とともに、より多くのウイルスが死滅し、感染性を失っていきます。
感染者から2メートル以上離れたところで感染するリスク
既に述べたように、微粒子の発生源から離れるほど吸入による感染のリスクは下がるため、CDCは、感染性のある人(以下、感染者)から2メートル※以上離れた場所で感染する可能性は比較的低いとしています。但し、以下の状況にある屋内空間に、感染者が長時間(15分以上)滞在した場合には、屋内のウイルス濃度が高まるため、2メートル以上離たところでも、あるいは感染者が退出した直後の空間を通過するだけでも感染するリスクが生じます。
※原文では6フィート(180センチメートル)となっていますが、わかりやすさを優先して2メートルとしています。
1 換気が不十分な閉鎖空間
このような空間では、鼻や口から出た気道分泌物、特に非常に微細な飛沫やエアロゾル粒子の濃度が高まりやすくなります。
2 吐き出す息の量が多い
運動、歌を歌う、叫ぶといった行為を行うと、産生される微粒子の量が増えます。
3. 1と2の状況にある屋内空間での滞在時間が長い
特に15分以上滞在すると感染するリスクが高まります。
CDCが推奨する感染対策はどうかわったか
基本的に変わっていません。
CDCは今回の改訂文書においても、これまで通り、互いに物理的距離を保つこと、マスクを着用すること、換気を行うこと、混雑した屋内空間に滞在しないことなど、これまで推奨されている対策を行うことで吸入、粘膜汚染の両方の経路による感染リスクを下げることができるとしています。
また、改訂文書では吸入→粘膜付着の順番に記載がありますが、どちらの経路による感染が多いのかは不明であり、明らかにすることは困難としています。
汚染された環境やモノの表面を介して感染するリスクについては、これまでに蓄積された知見をもとに低いと判断しています。ただ、リスクはゼロではないので、石鹸と流水を用いた手洗いを行うこと(手洗い設備がなければアルコール製手指消毒薬の使用)が推奨されています。
このようなCDCの見解に対して、近距離でも空気を介した感染のリスクがある以上、不織布マスクよりも機密性の高いマスクや換気の改善ついてより踏み込んだ勧告が必要だという批判もあります
まとめ
感染者の近くでウイルスを含む微粒子を吸入して感染するリスクがあるとCDCが明記したことで、マスクを着けていても人と1~2メートルの物理的距離を保つことや換気の悪い空間を避けること換気を改善することの重要性がより明確なメッセージとして発信されることになったと思います。
望ましいマスクの種類や換気に関する推奨事項は、今後変わる可能性もありますので、引き続き注目していきたいと思います。これらの感染経路を遮断するために、当面私たちにできることは下記の補足に記載しました。
ただ何より、最も確実性の高い感染予防策はワクチン接種だと言ってよいと思います。ワクチンについては、信頼性の高い情報源(枠内)から正しい情報を得て、接種を判断することをお勧めします。

 

2021-05-10 05:59:09

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箕面の滝散歩 5月9日

コロナ禍 運動と森林浴(ストレス解消)と言えば箕面の滝散歩へ箕面駅の市営駐車場におき、
滝の道ゆずる君の銅像からスタート



新緑と川のマイナスイオンを感じながらの散歩。途中側道より階段を上り、野口英世像を参拝(コロナ平癒)し
、滝へ・・気分転換になる散歩でした

2021-05-10 01:11:19

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COVID-19最新情報チャネル by M3and Sony 5月8日

より安全な新しい筋肉注射の方法 日本プライマリー・ケア連合会 ワクチンチーム 中山久仁子先生 守屋章成先生

奈良県立医科大学 整形外科 仲西先生よる指導のもと作成

当ワクチンチームでも文献的検討を

より安全と考えられた新たな摂取部位  ←従来からの摂取部位 肩峰から3横指下

1腕は下におろした姿勢 (腰掛ける:座位にて) 摂取する側もたたないで同じ目線でうつ

2肩峰から下した垂線

    ×  2つの線が交わる点

前腋窩線の頂点と後腋窩線の頂点を結ぶ線

なぜか?

三角筋への筋肉注射で起こりうる合併症

SIRVA (Shoulder Injury Related to Vaccine administration:ワクチン接種に関連した肩関節傷害)

 三角筋へのワクチン接種後に生じる肩関節障害の総称 2010年 肩関節周囲炎 滑膜包炎 腱板炎など生じた状態

 肩峰から3cm以内での接種で生じる恐れがある(肩峰下滑液包の分布と関連)

2腋窩神経障害

 成人での超音波による研究 ご遺体での解剖における研究

 肩峰から4-9cmでの接種で生じるおそれがある (肩峰下3横指≒4-6cm

3橈骨神経障害

三角筋最下端 後ろ側 橈骨神経走る 
手を腰に当てる姿勢にすると肩関節が内旋して
橈骨神経が正面にくる誤って刺す恐れがある

                           ↓→ 必ず腕を下した姿勢で接種するように

最も安全に接種できるのは脇の下を結ぶ線の高さ

合併症の具体的頻度は←従来からの摂取部位 肩峰から3横指下

症例報告はあるが具体的な文献なし 

新たな場所に接種では合併症を確実に予防可能?  報告の論文なし

*ニュージーランド政府は脇のしたを結ぶ線での筋注を推奨している

針の長さと深さについて

脇のしたを結ぶ線の高さ:若年成人

                    平均 三角筋厚   皮下脂肪厚

男性                      

年齢19-28才 BMI18.9-23.4               23mm     6.1mm           針25mm届く 

女性

年齢21-29才 BMI18.0-23.6            18mm     9.8mm

肩峰下3横指の高さ   :成人全般

                    平均 三角筋厚   皮下脂肪厚

男性                      

年齢平均41.2才 BMI平均23.4             18mm     6.0mm      針25mm届きすぎる?やや浅く

女性

年齢   33.8才 BMI 21.9        15mm     7mm      

痩せ形の人ではゆっくり針を進め、骨に当たれば3mm戻すか

長さ16mmの針に付け替えを検討

高度肥満では長さ38mmの針に付け替えを検討

海外での推奨  体重90kgまで    90kg以上      118kg以上

男性        針25mm      25mm      38mm

女性        針25mm      38mm       38mm

2021-05-09 05:52:58

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