改善しない肩関節周囲炎、次の一手は？早石病院疼痛医療センター長　三木健司先生
肩関節の挙上障害、痛み等で整形外科で肩関節周囲炎との診断で理学療法中の60代の患者です
約2カ月経過しましたが、症状の改善が思わしくないです。診断の再診、治療法の変更につき、ご教示お願いします
肩関節周囲炎とは
 確立された定義はないが、肩関節に疼痛と可動域制限があるが、起因となる明らかな疾患がない病態を総称したもの
肩関節周囲炎は五十肩、癒着性肩関節包炎、凍結肩とほぼ同意語として使われる
海外では凍結肩について、自動、多動運動ともに機能的に制限され、単純Ｘ線にで骨萎縮像および石灰化以外に
異常を認めない疾患としているのもあります
病期と症状
病期　　　　　　　　　　　　　　　　　　      　　症状
急性期（疼痛性痙縮期）        強い疼痛があり、夜間痛が強い　反射性筋性硬直　睡眠障害、精神的に不安定
慢性期（拘縮期）　　　　　　　　　疼痛は徐々に改善、寡動制限が目立つ、可動範囲最終域で疼痛
回復期（寛解期）　　　　　　　　可動域制限は改善、半数は軽い痛みやこわばり
　　　　　　　　　　　　　　　　（再発の場合、腱断裂の可能性を考慮）
治療
急性期　　　除痛が主目的。慢性化させないように注意。
運動療法　　拘縮を最小限にとどめるために、振り子運動など緩和なものを実施します。ストレッチは伸張反射を招かないよ
　　　　　　うにゆっくり持続的に　疼痛が強い時は避けます
薬物療法　　NSAIDｓ　超急性期にはステロイド注入
慢性期　　拘縮の除去が主目的　生活指導と運動療法が治療の中心となります
運動療法　振り子運動、滑車運動、ストレッチ体操により肩関節、肩甲胸部の可動性の改善をはかります
　　　　　振り子運動ののち、挙上、外旋、内旋を行うよう指導します
　　　　　他動的外転は疼痛を悪化させることがあるので注意。屈曲および下垂位での外旋を改善させてから行うよう指
　　　　　示します
難治性（3か月以上）
可動域が不良な場合は、局所麻酔（リドカイン）投与下でのパンピング療法が効果期待できます
パンピング療法
局所麻酔下で、生理食塩水を用いて関節腔を拡大してからステロイドを注入する方法。患者の苦痛が少ない
外来で容易に行える。関節造影と同時に行える。合併症の危険が少ないなどが特徴
薬物療法　　弱オピオイド、NSAIDｓ含有貼付剤
エコー下腕神経叢ブロック、肩甲上神経ブロック　その後可動域訓練、マニプレーション
＊サイレント・マニピュレーション
特にきっかけがなく肩に痛みが起こり、徐々に肩の動く範囲が制限されていきます。また寝ている時に痛む（寝返りで痛む、痛い方の肩を下にして眠れない）のも特徴です。原因としては、肩関節の関節包という部分に炎症が起き、縮んでしまうと考えられています。肩関節への注射やリハビリテーションによる治療が行われますが、動きの制限が強い場合は中々改善しな
いこともおおい病気です。近年、この五十肩の新しい治療法として「サイレント・マニピュレーション」という方法が開発されました。これは肩に麻酔を行って動かすことにより、縮んでしまった関節包を剥がし、肩の動きを劇的に改善する治療法です。動きの制限が強い方や、病気の期間の長い方を対象にこの治療法をおこなっています
頸部への麻酔　エコーを用いて頸部の神経に麻酔
これにより肩を動かした際の痛みが無くなります。麻酔がかかった腕は肩を動かしたり、肘を曲げたりする事が出来なくなりますが、7～10時間で元に戻ります。 固まった肩関節を動かす　全方向に動かして、縮んだ関節包を剝がしていく。この際に関節包がはがれるプチプチとい音はなるが痛みはない
最後に肩関節内に注射を行います。三角巾を着用する（麻酔がきれる7-8時間は）動くようになれば三角巾は外していい
翌日再診＆リハビリテーション治療開始　リハビリテーションによる治療を開始し、積極的に肩を動かすようにします
＊腱板断裂と五十肩の鑑別
腱板断裂では「痛いが何とか腕が上がる」、五十肩では痛いしどうやっても腕が上がらないことが多いという違いがある
腱板断裂は、インナーマッスルが腕の骨からはがれてしまう病気。インナーマッスルの力が伝わらなくなり痛みの原因となるが、表層にあるあるアウターマッスルの力で腕を上げることができる。五十肩は、肩の関節そのものが硬くなってしまう病気。いくらインナーマッスルやアウターマッスルの力が強くても、腕を上げることができない。
腱板断裂では腱の自然修復が期待できないために手術で治療されることがあるのに対して、五十肩では期間は要するものの自然に回復することが期待できるため保存的に治療されやすいという点も大きな違い。
ただし腱板断裂でも関節の硬さを伴う場合がある、腱板断裂でも保存的に治療され軽快する場合がある、五十肩でも治療期間を短縮するための手術を行うことがある、など例外的な状況が起こることも少なくありません。
両者の鑑別は必ずしも簡単ではなく治療に対する反応を継続的に診ていく、MRIなどの精密検査を行うといった対応が必要
 腱板断裂はどれくらいの人が、かかる病気なのでしょうか?
40歳代以降の方が肩を痛める疾患として、腱板断裂はありふれたものです。国内のある村で住民の方約700人の肩を超音波で調べたところ、50歳代で12.8%、60歳代で25.6%、70歳代で45.8%の確率で腱板断裂が発見されました。
患者さんの数が多いため、手術を行われる件数が増加しており、日本では年間12000件以上の腱板断裂手術が行われています。腱板断裂の原因は何ですか？
加齢や使い過ぎ、こすれなどが原因で弱った腱板に、けがなど何らかのきっかけが起きて断裂します。きっかけはわずかな事であることも多く、気付かない間に断裂している場合もあります。糖尿病や喫煙、高脂血症が原因となることもあります。利き腕であること、重労働をおこなうこと、激しいスポーツはリスクになる
腱板が弱くなる原因として、段々と腱板の性質が自ら変化するという内因説、骨とのこすれなど外的な要因による外因説あり内因説は、腱板自らが弱くなるとする説
主に、次の原因が　　年齢　糖尿病　高脂血症　関節リウマチ　喫煙
加齢によって腱が老化することや、病気・喫煙によって腱の中の細い血管が障害されることなどが、腱板が弱くなる原因
腱板断裂はどんな症状がでますか？
腱板断裂の症状は、主に痛みです。
腕は上がるが、上げ下げの途中が痛い
昼は平気だが、夜になると寝ていても痛くなる
肩だけでなく腕まで痛いことがある
進行すると全く腕が上がらなくなる　　　が特徴の症状
腱板は、インナーマッスルが腕の骨の近くで固い腱となったものです。インナーマッスルの表層には、三角筋や大胸筋という、アウターマッスルがあります。そのため、腱板断裂を起こしてもアウターマッスルの働きで、腕を上げることができます。
ただし、上げる途中で断裂した腱板が周囲の骨にひっかかりを起こしたり、こすれを起こしたりすることで痛みが発生します。目の前くらいの高さに腕を伸ばす時に痛むため、着替えや洗濯物を干す、駐車券のために腕を伸ばすなどの動きがつらくなります腱板断裂が進行し、骨からはがれる範囲が広くなると、腕の抑えがきかなくなり、全く上がらなくなってしまうことがあります。まるで脳梗塞などで麻痺した腕のようになるので、この状態を偽性麻痺と呼びます。
日中はそれほど痛くなくても、夜になるとズキズキ痛むというのも腱板断裂の症状の特徴です。夜になると肩周りの血流が増加する、横になると腕にかかる重力がなくなるため肩に圧迫力がかかる、夜は神経が敏感になり痛みを感じやすい、などがそ
の理由として考えられる。また、腱板断裂を起こした後に長期間が経過していると、それほど強い症状をださずにおさまっている場合もあります。日頃肩への負担をそれほどかけないような生活を送っている方（力仕事の少ない高齢の女性など）は、腱板の一部が断裂しても、周囲の筋肉の働きなどで機能をカバーできるからです。そのような場合でも、肩の打撲や家事作業などちょっとしたきっかけで、断裂が拡大すると、症状が悪化する可能性が高くなります
腱板断裂はどうやって診断するのですか？
腱板断裂の診断は、問診、身体所見、画像検査から行います。問診では痛みが急に強くなったか、きっかけがあったか、夜間痛があるか、身体所見では肩の筋力低下がないか、画像検査は超音波とMRIの所見がポイントとなります。
腱板断裂には、大きく分けて慢性のものと、急性のものがあります。慢性のものは、数年かけて徐々に腱板の損傷が進み、場合によっては知らないうちに断裂してしまっているものをいいます。急性のものは、肩をぶつけるなどはっきりしたきっかけがあることが多く、きっかけがなくとも、ある時期から急に痛くなるものをいいます。慢性と急性で治療方針が異なるため、問診は重要。身体所見では、腕を上げようとする筋力（主に棘上筋）、腕を外に回そうとする筋力（主に棘下筋）、腕を内側に回そうとする筋力（主に肩甲下筋）を診察する
五十肩では基本的に筋力が低下することはありません。腱板断裂と区別する上で、重要な診察です。
画像検査は、レントゲンや超音波、MRI検査を行います。進行した腱板断裂ではレントゲンでも変化がでますが、初期のもの
は超音波やMRIで腱板を直接観察でき診断できる
 

2025-01-22 05:34:34

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葛根湯・補中益気湯の使い方　奈良県立医科大学特任教授　総合診療科　漢方外来　三谷和男先生
一部のみ列挙
かぜ症候群
体力　　　　　　　　　急性期　　　　　　亜急性期　　　　　　　遷延期
ある　　　　　　　　麻黄湯
　　　　　　悪寒　発熱　腰痛、自然に汗の出ない
　　　　　　感冒　インフルエンザ（初期の者）喘息
　　　　　　　　葛根湯　　　　　　小柴胡湯加桔梗石膏　
　　　　　自然発汗がなく頭痛・発熱　喉頭が腫れて痛む
　　　　　悪寒、肩こりを伴う風邪　　扁桃炎・扁桃周囲炎
　　　　　鼻かぜ　熱性疾初期
ふつう　　　　小青竜湯　　　　　　　　　柴胡桂枝湯　　　　　　　　麦門冬湯
　　　　　　水様性の痰、鼻汁。くしゃみ　発熱・発汗　悪寒　　　　痰がきれにくい咳
　　　　　　鼻閉　喘鳴　咳嗽　流涙　　　身体痛　頭痛　吐気　　　気管支炎
　　　　　　感冒　アレルギー性鼻炎　　　のある感冒　肺炎結核など
　　　　　　　桂枝湯　　体力がおとろえたときの感冒初期　　　　　補中益気湯
低下　　　　　麻黄附子細辛湯　　　　　　　　　　　　　　　　　　食欲不振・全身倦怠感
　　　　　　　悪寒、微熱　全身倦怠　　　　　　　　　　　　　　　虚弱体質　術後
　　　　　　　低血圧で頭痛　めまいあり　　　　　　　　　　　　　高齢者の咳嗽　微熱　寝汗
　　　　　　　四肢に疼痛冷感ある感冒気管支炎　　　　　　　　　　動悸など伴う場合
　　　　　　　　　　　　　参蘇飲　　感冒・咳
　　　　　　　　　　　　　　　　　
風邪症候群の典型的な漢方処方の流れ
太陽病期　　　　　　小陽病期　　
（寒気や頭痛）　　　（食欲不振）
急性期（病初期）　　　亜急性期　　　　　　回復期
麻黄を含む薬剤中心　　柴胡含む薬剤中心　
葛根湯　　　　　　　　小柴胡湯　　　　　　補中益気湯
麻桂剤　　　　　　　　柴胡剤　　　　　　　参耆剤
 
桂枝湯の方意
桂枝（桂皮）　　　　　　　　　　芍薬
表を助ける　　　　　　　　　　　裏を助ける
気に作用　　　　　　　　　　　　血に作用
　　　　　　　　生姜・大棗
　　　　　　　（胃腸の働きを助ける）
　　　　　　　　　　甘草
　　　　　　　　（諸薬を調和する）
桂枝湯関連処方
葛根湯　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　慢性疾患への応用
　桂枝黄耆湯　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↑
　　　桂枝加葛根湯　　　　　　　　　　　　　　　黄耆建中湯
　　　　　桂枝加桂湯　　　　　　　　　　　　　小建中湯
　　　　　　　桂枝去芍薬湯　　　　　　　　桂枝加芍薬湯
　　　　　　　　　　　　　　　桂枝湯　　
　　桂枝去桂加茯苓白朮湯　　　　　　　　　桂枝加朮附湯・桂枝加苓朮附湯
　　真武湯　　　　　　　　　　　　　　　　　桂枝附子湯
葛根湯
よくみられる目標となる症状
１後背部のこわばり、頭痛、悪寒
２無汗、発熱、顔面が火照る
３脈は浮
各生薬の目標
１温めて発汗させる　　　　　　　麻黄・桂枝・生姜
２熱を冷ましつつ発汗させる　　　葛根
３脱汗を防ぐ・熱を冷ます　　　　芍薬
ポイント
葛根湯は六病位では太陽病に用いる漢方
悪寒・項背部のこわばりや頭痛　無汗の状態に用いる
熱産生に向かう悪寒がある際に用い、体温上昇と発汗、解熱のプロセスを促進する
肩こりや筋緊張性頭痛、慢性蕁麻疹などに用いられるが、麻黄や桂皮が配合されているので過敏症な方は注意が必要
構成成分
麻黄　温めて発汗　鎮咳
桂皮　温めて発汗　四肢を温める
生姜　温めて発汗　　嘔吐抑制
葛根　解熱　鎮痙　潤いを補う
芍薬　鎮痛　鎮痙　潤いを補う
大棗　消化機能補助
甘草　補気　全体の調和
葛根湯と関連処方
葛根湯（麻黄・桂皮　生姜　葛根　芍薬　大棗　甘草）
麻黄湯（麻黄・桂皮　杏仁　甘草）
桂枝湯（桂皮　生姜　　芍薬　大棗　甘草）
インフルエンザや感冒と葛根湯の作用機序
　（ウイルス性気道感染モデルマウス）　白木（富山医科薬科大学研究部ウイルス学）
　　　　　　　　　　　　　　インフルエンザ感染
　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
　　　　　　　　　　　　　　インターフェロン（IFN）　←抗IFNα/β抗体
　　　　　　　　　　２×　　　　　　↓
　　　　　　　　　　インターロイキン（IL）-1α　←抗IL-1α抗体
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
　　　　　　　　　　１×　　細胞浸潤　　　　　　　　シクロゲナーゼ
　　　　　　　　　　　　マクロファージ　　　　　　↓　 ←　NSAIDｓ　アスピリン 
　　　　　　　　　　　　　　↓　　　　　　　　　プロスタグランジンE2
　　　　　　　　　　　　ウイルス増殖　　　　　　　↓
　　　　　　　　　　　　ウイルス性肺炎　　　　　　発熱
葛根湯（シンナミル化合物）は
１　IL-12αの産生を亢進しては肺への炎症を軽症化する
２　IL-1αの過剰反応を抑制して解熱効果を示す
新型コロナウイルス感染症　急性期症状の漢方治療
日本東洋医学会主導研究
軽症・中等症COVID-19患者の感冒症状に対する漢方薬追加投与に関する多施設共同ランダム化比較試験
葛根湯と小柴胡湯加桔梗石膏併用投与vs通常治療（解熱剤や鎮咳剤投与）
結果　感冒症状の複合評価では症状改善までの日数に有意な差はなかったが
　　　発熱患者について詳しく解析したところ
　　　漢方薬併用群のほうが対象群と比較して有意に1日早く解熱する結果が得られました
　　　また中等度症かつワクチン未接種群では対照群と比較して呼吸不全に至る症例が低い傾向にあった
　　　　　呼吸不全　　（％）   総症例
対照群　　　　８　　　　19.5％  　41人
漢方併用群　　３　　　　 6.7％　　45人
補中益気湯
必須目標
１手足の倦怠感
２虚弱、易疲労
３食欲不振
４寝汗をかきやすい
確認目標
１臍部の動悸
２口の中に生唾がたまる
３暖かいものを好む
４言語が低く、目に力がない
参耆剤
人参　　＋　　黄耆
人参と黄耆を含む処方群、代表処方：補中益気湯、十全大補湯、人参養栄湯ほか
消化器系や呼吸器系を活性化し、消化機能の低下による食欲不振、疲労感、病中・病後の体力低下などに用いる
構成生薬
黄耆　当帰　大棗　蒼朮　人参　陳皮　柴胡　甘草　生姜　升麻　百朮
補中益気湯の体力増強・メカニズム（マウス・仮説）
　　　　　　　↓　　　←　補中益気湯　　　　→　　　　　　　　↓
　　　　　　　　　　　　　低栄養状態　　　
加齢×　→　　肝オートファジー↑　←オートファジー誘導　サーチュイン遺伝子１
　　　　　　　ミトコンドリア　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
　アミノ酸→糖原性　品質管理　　　　　　　　　　　　　　ミトコンドリア生合成
　糖新生↑　　　　　↓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
　　　　　　　　エネルギー産生能↑　　　　　　　　　　　　代謝機能↑
　　　　　　　　　　　　　　　　　自発運動量の増加
低栄養状態では肝オートファジーと長寿遺伝子といわれるサーチュイン１遺伝子の発現増加が誘導され
ますが、加齢によりこれらの誘導は減弱し、エネルギー産生が低下します
補中益気湯は　肝オートファジー活性化回復、サーチュイン１発現増加を介してミトコンドリアの生合成を促し自発運動量を増やす
補中益気湯に対するマウスによる3実験
補中益気湯の予防的な感染防御に関する薬理試験データー
１補中益気湯の感染防御免疫活性化作用
　不活化インフルエンザ　　人工合成ウイルスRNAを肺接種
ウイルス粒子を経鼻接種
補中益気湯（そうじゅつ配合）予防投与で鼻・肺での感染防御免疫系応答Ｕｐ
　　　　　ウイルス特異的IgA/Ig抗体　抗菌蛋白質　サイトカイン・ケモカインなど
２飛沫感染予防試験
ウイルスに充満した密閉空間にあらかじめ補中益気湯7日間投与したマウスを1時間滞在させた
結果のみ　対象群と比べ、体内のウイルス増殖が抑制された
３感染症状についての検討
感染後漢方薬投与なしのマウスでは毛艶が悪い、軽度な行動低下などの感染症状
補中益気湯投与マウスでは毛艶の変換なし、軽度な行動低下などの感染症状認められなかった
副作用
黄笒（おうごん）　抗炎症　水分代謝改善作用
　　　　　　　　　小柴胡湯や半夏瀉心湯　防風通聖散などに含まれる
　　　　　　　　　重要な成分　バイカリンなど
　　　　　　　　　使用上の注意　間質性肺炎　薬剤性肝炎
　　　　　　　　　インターフェロン製剤使用中の患者や肝硬変症など注意
甘草　　　　　　偽アルドステロン症注意　
　　　　　　　　ループ利尿薬や高齢者　低カリウム血症　腎機能低下苓　ミオパシーなどの患者群注意
麻黄　　　　　　　エフェドリンが主成分　
　　　　　　　　　使用上の注意　中枢神経症状　心血管症状　消化器症状
　　　　　　　　　高齢者　虚弱者　循環器疾患患者　排尿障害患者　授乳中のひと注意　　　　　　　　　
山梔子（さんしし）精神的興奮を抑える　消炎　利尿　解毒
　　　　　　　　　黄連解毒湯や加味逍遥散などに含まれる
　　　　　　　　　重要な成分　ゲニポジド
　　　　　　　　　長期投与で腸間膜動脈硬化
大黄（だいおう）　瀉下　清熱　血液をめぐらせる　　
　　　　　　　　　大黄甘草湯　麻子仁丸　など
　　　　　　　　　重要な成分　センノシド
　　　　　　　　　腹痛、下痢、子宮収縮注意　
　　　　　　　　　妊婦　授乳中　虚弱者注意
 

2025-01-21 05:19:58

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天気がよかったので診療所に車をおいて難波まで御堂筋散歩

そして最後はなんばのレコード喫茶へ（3回目）ここは穴場で近くの英国屋は並んでいてもここはすいている
今回はあかんやつを食べながらレコードを楽しむ　
今回はアリス、さだまさしも選曲するも、この場所（音響や雰囲気）合わず、ここで合うのは相棒の好きな竹内まりあがいい　元気をだしてを聴きながらのんびり日曜の昼を過ごし終了
[竹内まりや「元気を出して」歌詞]
涙など見せない強気なあなたを　そんなに悲しませた人は 誰なの?　
終りを告げた恋に すがるのはやめにして　ふりだしから また始めればいい
幸せになりたい 気持ちがあるなら　明日を見つけることは とても簡単
少しやせた そのからだに 似合う服を探して
街へ飛び出せばほら みんな振り返る　チャンスは何度でも 訪れてくれるはず
彼だけが 男じゃないことに気付いて　あなたの小さな mistake いつか想い出に変わる
大人への階段をひとつ上ったの　人生はあなたが 思うほど悪くない
早く元気出して あの笑顔を見せて
竹内まりあが失恋の友達に送った歌だそうですが・・歳をとると彼の部分を変えれば人生の応援歌に 

2025-01-19 17:58:55

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見ためで決まる「運動器の漢方」―知っておきたい基本処方―東京浦田病院　整形外科部長　冨澤英明先生　　
前半のみ一部列挙
例　両大腿骨骨折　手術＋処方　テリパラチド
フォルテオ、テリボン（テリパラチド）の作用機序：骨粗しょう症治療薬
 骨は骨形成（骨が新しく作られる過程）と骨吸収（骨が壊される過程）を常に繰り返しています。
 骨粗しょう症ではこの骨の代謝バランスが崩れています。そこで、骨粗しょう症治療薬ではこの骨代謝のバランスを正常な状態へ近づけるように作用します。骨吸収（骨が壊される過程）を抑制する強力な薬は存在していましたが、それまで骨形成（骨が新しく作られる過程）に作用する強い薬はありませんでした。そこで登場した薬が副甲状腺ホルモン（PTH）製剤であり、フォルテオ、テリボン（一般名：テリパラチド）。骨を新しく作る細胞として、骨芽細胞という細胞があります。テリパラチドはこの骨芽細胞に働きかけることで、骨形成を促します。その結果として、骨粗しょう症を治療することができます。
 副甲状腺ホルモン（PTH）
副甲状腺ホルモンがあります。副甲状腺ホルモンは骨吸収を促進することで、血中のカルシウム濃度を上げます。血液中のカルシウム濃度の上昇は、骨に存在するカルシウムが血液の中に溶け出すために起こります。これらの副甲状腺ホルモンの作用のため、常に副甲状腺ホルモンが分泌されていると骨吸収が促進されます。普通に考えると、骨吸収を促す副甲状腺ホルモンが骨粗しょう症治療薬になることは考えられません。しかし、副甲状腺ホルモンの投与方法によっては骨密度を上昇させることが分かっています。その方法とは、「断続的に途切れ途切れで副甲状腺ホルモンを投与する」という方法です。一時的にのみ副甲状腺ホルモンの濃度を高めると、その逆に骨形成の促進が観察されます。
フォルテオ、テリボン（一般名：テリパラチド）の作用機序
副甲状腺ホルモンには「骨芽細胞を増やす作用」や「骨芽細胞の自然死抑制」などの作用もあり、この骨形成促進作用のみが引き出されたと考えられます。つまり、骨芽細胞の数が増えるため、骨形成が促進されます。
このように、断続的に投与することによって「血液中にカルシウムが溶け出す作用」よりも「骨芽細胞が作られることによって、骨形成が促進される作用」の方を引き出すことを可能としました。
フォルテオは1日1回投与する製剤であり、テリボンは1週間に1回投与する製剤という違いがあります。
 なお、骨粗しょう症治療薬であるフォルテオ、テリボン（一般名：テリパラチド）は投与量を多くしたり投与期間を長くしたりすると、それに応じて「骨肉腫の発生確率が高くなる」ということが、ラットを使った実験で明らかになっています
運動器では
漢方＝血流改善薬のイメージ
疼痛部位　足りなければ入れる　溜まっていれば流出する
血流が悪い人
糖尿病　メタボ　肥満　栄養失調　痩せ　胃腸障害　人工透析　動脈硬化・・・etc
痛みが長引くときのイメージ
組織の損傷→　　痛み　→慢性疼痛に　
血流障害　修復×
回復を促す漢方薬で後押し、西洋医学は温める薬がない　冷えていたいには限界が
２つの血流
瘀血　　　　　　　　　　血虚
＝血が滞る　　　　　　　＝血が乏しい
イメージ　　　　　　　　血管低形成　
うっ血　高血糖など　　　動脈硬化・狭窄。閉塞
（血流ドロドロ）
急性期　　　　　　　　　慢性期
外傷急性期周術期
炎症　熱感　侵害受容性疼痛　
　　　水疱
瘀血に関する3処方
通導散　105　　打撲　　　　　　　　　皮膚の打撲
桂枝茯苓丸　25　打撲症　　　　　　　　病状の病名
治打撲一方　89　打撲による腫れ及び痛み　
部位を選ぶ
表層部　　　　　　　→　　　　深層部
皮膚　　筋関節　腱付着部　　　骨
１浅層　　　筋・関節　皮下　皮膚　　通導散　105
２中間層　　神経　血管　　　　　　　桂枝茯苓丸25　打撲症
３深部　　　　骨　　　　　　　　　　治打撲一方　89　打撲による腫れ及び痛み　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　深いほど痛い
外傷における最近のスポーツ医学の考え方
Protection　安静　保護
Elevation　挙上
A　vold　And　anti-inframatory　drug　抗炎症剤を避ける
Compression　患部の圧迫
Education　　患者教育
＆　　　　　　　　　　　急性期↑　　アイシングも控える
Load　　荷重開始　　　　亜急性期↓
Optimism　　楽観的に考える
Vascularrization　循環系の改善
Exercise　　　運動
瘀血　鬱血がある病態　鬱血しやすい体質の第一選択薬
桂枝茯苓丸25
骨周囲―深部のうっ血にー
治打撲一方　89
痛みが長引いて困る打撲＝骨にいっている？
骨に及ぶ打撲　骨挫傷　骨膜下血腫　骨折　骨周囲の腫れ
筋膜を圧迫する血腫
骨折時滑膜は血が滞る→激痛
例　79歳　胸部打撲　肋骨多発骨折　　湿布禁止　治打撲一方　89
　　早期骨折はNSAIDs禁止　治癒を阻害　JBJS2012年において
組織の損傷→　　痛み　→慢性疼痛に　
血流障害　修復×←　治打撲一方が血流改善　修復〇
回復を促す漢方薬で後押し
治打撲一方　89の処方のコツ
外傷機転があれば（新旧問わず）　いつからでも開始
処方期間　骨折安定期まで　2-3週間をめどに
うっ血を助長させない　冷やすのはほどほどに
例　尾骨骨折
　　3カ月前に受傷　痛みが続く
　　他の意思でフェルビナク外用薬（湿布）　治らない　→中止
　　治打撲一方89　処方　3週間　　痛み改善
例　80歳　腰痛
　軽く転倒した　臀部だ撲　尻餅はついていない
　椎体の叩打痛なし
　変性した椎体間　椎間関節の骨挫傷　L4とL5
　　治打撲一方89　処方　3週間　　痛み改善
骨損傷の第一選択薬　　治打撲一方89
　骨挫傷から骨折迄　骨膜に損傷　深いところの血腫
 
＋高齢者の筋性腰痛
八味地黄丸をベースに
附子　深部　冷えを改善
疲労・倦怠感　坐骨神経痛　腰痛に　
老化の諸症状に　疲れやすい　足腰痛い　尿の出が悪い　温度調節がだめ
例　84歳　腰痛＋歩行困難
　足先がひえてたまらない　八味地黄丸７　
　骨粗しょう症による骨折治癒に有効　テリパラチドとの併用で効果が・・

2025-01-19 17:32:41

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午前の診療を終え、上本町のたかつガーデンへ令和6年学校医・産業講習会に行ってきました

身近な事例から職場不適応、適応障害を知り対処する　精神科医・産業医　夏目誠先生
一部のみ列挙
まず大阪府の事例から・・今後
教育庁は80時間超えた教職員に対しては産業医の面談等実施するとともに
産業医の助言・指導とともに業務の配分の見直し、執行方法の見直し、必要性の見直しの検討
声掛けや面談等を行いだけでは注意義務違反を尽くしていないので学校・会社？側は罰せられる
職場不適応と適応障害の理解
職場ストレス
強い
↑適応障害　（　　　職場不適合）
↑
↑
→　　→　　　→　　　　　　　強い　個人要因　　　
職場不適合の中の職場ストレスが強く個人要因が少ない場合を適応障害という
職場不適応も２つのタイプに分かれる
１中核タイプ
職場ストレス　↑↑　→　個人要因
配置転換　　　　⇐
過重労働
対人関係
昇進など　　　　　　職場側の働きかけが重要　個人や家族への対応も
２ドロップアウトタイプ
職場ストレス　　→　個人要因　↑↑
　　　　　　　　←　　性格、行動パターン
　　　　　　　　　　　認知のゆがみなど
　　　　　　　　　　　プラス個人・家庭のストレス
　　　　　　　　　　生活リズムつくりなどカウンセリングは難しい　家族への働きがけ
今はドロップアウトタイプが増加している
うつ病と適応障害の違い（おおまかな鑑別点）
出勤日と休日に差異が
症状など　　　　　　　　　　　うつ病　　　　　　　職場不適応
意欲減退　抑うつ気分　　　　　生活全般　　　　　職場や仕事関連に
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（部分的うつ状態）
出勤への不安・焦燥　　　　　　ない　　　　　　　強い
休日と出勤日　　　　　　　　　変化ない　　　　　休日は楽・好きなことできる
治療的配置転換　　　　　　　　効果は少ない　　　有効
　　　　　　　　　　　　　　　抗うつ薬は効く？　睡眠導入薬やカウンセリング必要も
専門医さがしが必要
大阪産業保健総合支援センター　ホームページがいい
こころの健康専門家ガイド　　条件から検索　うつ病　適応障害　
　　　　　　　　　　　　　　カウンセリング　産業医　面談対応　職場復帰支援
　　　　　　　　　　　　　　の項目が特にカウンセリング〇産業医〇のところがいいクリニックでは
また短期間で再発例には大阪障害者職業センター　職場復帰支援（リワーク）で
　　　　　　　　　　　診療所などでリワークプログラムのあるところへ
例　あるクリニックでの週間プログラム表　　1カ月で
　　　　　　　　　　　　　月　　　　火　　　　　　　水　　　　　　木　　　　　　　金
AM　　　　　　　　　　個別活動　　アサーション　　　STEP1のみ　集団認知　　　　再休職防止
　　　　　　　　　　　　　　　　　（第１・第３）　　　個別活動　　行動療法　　　　プラン
　　　　　　　　　　　　　　　　　　過別活動　　　　STEP２のみ
　　　　　　　　　　　　　　　　　（第２．４）　　　月日目標報告
昼食　　　　　　　　
PM　　　　　　　　　　セルフケア　　アサーション　　グループ　　個別活動　　　　再休職防止
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ミーテング　　心理教育　　　　プラン
＊アサーションとは？
「アサーション（assertion）」とは、「自己主張」という意味の単語で、相手と対等な立場に立って自己主張をするためのコミュニケーションスキルのこと。相手の主張を否定したり、強い口調で無理に押し込めるのではなく、お互いの価値観を尊重しつつ、自分の意見を的確に言葉にするための方法。
アサーションの考え方は、1950年代に「行動療法」という心理療法の中で提唱され、その後、1960～70年に、アメリカにおいて黒人や女性の権利を主張する人権運動が活発になる中、抑圧されてきた人々が適切に自己主張し、声をあげる方法としてさらに発展を遂げた。そのため、自己主張の苦手な人や立場の弱い人が、相手と対等な立場を獲得するためのスキルが多様に含まれており、現在では日常生活でも活用されるようになっています。
アサーションの意味
「自己主張」の意味を持つアサーションですが、単に自分の意見を口にすることだけを目的としたものではありません。人には平等に自分の意見や要望を意志表示する権利があるという考えのもとに、適切な自己主張をするというのがアサーションの考え方です。昨今では、企業における人材育成だけでなく、学校や医療の場でもアサーションを用いた自己表現のトレーニングが行われるようになりました。
トレーニングでは、率直な自己主張を行いながらも、お互いを尊重することに注意を払います。
自分ばかりが主張して相手の意見を聞かなかったり、相手に気後れして自分のことを後回しにするのではなく、対等で相互的な関係を築くことがアサーションにおける望ましい対人関係です。
＊また発達障害が基盤にある人の場合は支援サポーターのいるところがベスト？
 

2025-01-19 02:41:46

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便通異常症の診療―理論と実践―はりま姫路総合医療センター院長　木下芳一先生
一部のみ列挙
排便の仕組み
大腸の蠕動運動で直腸に便がいくと→直腸の壁進展→肛門括約筋ゆるみ→お腹の圧力↑→腹腔内圧↑→
直腸収縮して便を出す
排便異常（便秘）
食物繊維を食べる量が少ない　（＝便の量が少ない）⇒　大腸通過正常型
腸管（大腸）通過時間がかかる　　　　　　　　　　⇒　大腸通過遅延型
直腸に便がたまってもわからない　　　　　　　　　
直腸から便を押し出せない　　　　　　　　　　　　⇒　機能性便排出障害
直腸から便を押し出そうとしても出口が開かない
日本人の便秘有訴者率の返礼・性別分布
10代から64歳までは女性が多い　人口の４－５％
なぜ
１女性に便秘が多い年齢層では女性の食物繊維摂取量が男性より少ない
２男女の消化管通過時間の違い
　上行結腸までは男≒女　　5時間程度
　横行から下行結腸までになると男性20時間　女性40時間と通過時間がことなる
３慢性便秘症患者の直腸肛門機能
　肛門内圧の差　肛門内圧男性≧女性
４各種痛みに対する閾値、耐用性、痛みの強さの男女の違い
　122の論文から圧痛、筋肉痛、電気刺激痛に弱い　女性が男性に比べて
５直腸進展刺激を行ったとき痛みの感じ方が違う　MRI-PETで
65歳以上では急激に男女性がなくなり便秘症患者増えてくる
どうして高齢者に便秘が多い？
リスク因子が多い
運動減少、腹部筋力低下
食物繊維（食事）、水分の摂取不足
低社会活動、うつ傾向
直腸知覚低下
大腸運動蠕動機能の低下
大腸がんなど器質的疾患が多い
内分泌―代謝疾患（DM　甲状腺機能低下症　副甲状腺機能亢進症　腎不全など）
電解質異常　　　　（低カリウム、高マグネシウム血症など）
神経疾患　（パーキンソン病　多発性硬化症　自律神経障害　脊髄疾患　認知症など）
筋肉疾患（アミロイド―シス　皮膚硬化症など）
循環器疾患（心不全　CKDなど）
薬剤の使用
麻酔系鎮痛剤　NSAID　抗コリン剤　カルシウム拮抗薬　三環系抗うつ薬
ドパミン系パーキンソン病治療薬　アルミニウム含有制酸剤　カルシウム製剤　抗ヒスタミン薬利尿剤
抗精神病薬　抗てんかん薬　抗ガン薬　利尿薬など）
高齢になるとNO神経には異常がないのににコリン系神経の軸索障害がおこり上行結腸を電場刺激すると拡張が起こることが多くなる　高齢者では非高齢者に比べ大腸通過時間が遅い　60時間vs40時間
直腸肛門の機能
加齢による直腸伸展知覚閾値の上昇　便が直腸に来ても便意をもよおさない
加齢による直腸運動能の変化
１直腸の伸展知覚が低下している
２排便時直腸収縮力が低下している
３肛門管の静止圧の低下
４直腸のコンプライアンスの低下
５直腸、肛門、骨盤底筋群の協調運動障害
高齢者の便秘の特徴
大腸の蠕動運動、郵送能力低下　　　　　　　大腸通過遅延型
直腸の伸展知覚、骨盤底筋群の協調運動障害　機能性便排出障害
＋
2次性便秘　器質性便秘
　　　　　　症候性便秘
　　　　　　薬剤性便秘
便秘患者の診断
１まず警告症状・徴候はないか？
　排便習慣の急激な変化、血便、6カ月以内の予期せぬ3kg以上の体重減少
　発熱、関節痛、異常な身体所見（腹部腫瘤の触知、腹部の波動、直腸診により腫瘤の触知、血液の付着など）
　を代表とする器質的疾患を示唆する症状と徴候である
それなら大腸内視鏡検査　注腸Ｘ線検査　腹部超音波　ＣＴ　MRI検査へ
２原因となる薬剤
３原因となりうる疾患
４機能性便秘症
　便が出ない　　　　今回はこちらを
　便が出せない
慢性便秘の食事・生活指導
排便姿勢
食物繊維摂取を増やす
水分摂取の増加
乳酸菌製品の摂取増加
規則正しい生活
規則正しい朝食
運動
腹部マッサージ
骨盤底筋訓練
その他
第一治療　浸透圧性下剤　塩類下剤　酸化Mg　→高Mg血症に注意　胃酸分泌抑制薬で効果減弱
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　慎重投与　腎機能障害　高齢者　
　　　　　　　　　　　　糖類下剤　ラクツロース
　　　　　　　　　　　　浸潤性下剤　ジオクチルソジウムスルホサネート
　　　　　　　　　　　　高分子化合物　ポリエチレングリコール
　　↓　　　　　　　　　　　　　　　　↓
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代替え補助治療剤
第２治療　粘膜上皮機能変容薬　　　　プロバイオテクス
ルビブロストン　　　　　　　　　　　　刺激性下剤　　
リナクロチド　　　　　　　　　　　　　センノシドなど　連用による耐性増大効果減弱　長期連用負荷
エロビキシバット　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ジフェニール系大腸刺激薬　ラキソベロン　屯用
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　消化管運動改善薬
どれを選ぶ　　　　　　　　　　　　　　漢方
使い分けは？
＊ルビプロストン
小腸上皮細胞に存在するクロライドチャネルを活性化し、腸管内への水分分泌を促進する
腸管内容物の水分含有量を増やし、腸管内容の容量をふやし、小腸、大腸通過時間を短縮する
CLC-2以外にEP1、EP4、CFTRのmembrane　traffickingなどを介して
１懲役分泌促進作用
２小腸粘液分泌促進
３腸管運送促進作用
４腸内細菌叢の変化　をおこすことが動物実験で示されている
メタ解析では効果3剤とも同様に効く
副作用で考える　3剤比較で
下痢の頻度多い？　リナクロチド
悪心の頻度多い？　ルビプロストン
腹痛の頻度多い？　エロビキシバット
 

2025-01-19 00:09:56

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診療意外に産業医である内科医であるので、各会社のメンタルや過重労働面談が年々急増し、診療の多くを占めるようになってきている、若手層の「早期離職」によりスタッフ不足による過重労働・メンタル不調が原因か？Ｚ世代の若者の考え方について知ることが重要？2023年のＺ世代の意識調査の報告が・・興味深かったので列挙する
「新入社員意識調査2023」の分析結果を発表

2024.年3月.22日　株式会社リクルートマネジメントソリューションズHRDサービス開発部 トレーニング開発グループ 研究員　武石 美有紀より
一部列挙
2023年3月～4月に全国で開催した公開型新入社員導入研修受講者509名（調査1）、2023年2月～4月に開催したインハウス型新入社員導入研修およびWEB学習プログラム受講者1,840名（調査2）に対し、「新入社員意識調査2023」を実施し、その調査結果を公表しました。
結果要約
働きたい職場の特徴は「お互いに助け合う」（66.4％）がトップ。「お互いに個性を尊重する」（50.7％)が10年前と比較し21.8ポイントUPし過去最高　「アットホーム」（37.3％）は過去最低
働くうえで大切にしたいことは「仕事に必要なスキルや知識を身につけること」（48.5％）がトップ。
「任された仕事を確実に進めること」（38.9%）が過去最高
「何事も率先して真剣に取り組むこと」（13.8％）が過去最低
上司に期待することは「相手の意見や考え方に耳を傾けること」(49.5%）がトップ。「一人ひとりに対して丁寧に指導すること」（49.1％）が過去最高、
「言うべきことは言い、厳しく指導すること」（17.5％）が過去最低
仕事をするうえで重視したいことトップ2は「成長」（28.8％）と「貢献」（26.7％）
「競争」（2.4%）は昨年に続き最下位
得意なスタンスのトップ２は「協働」（25.9%） と「相手基準」（24.9%）。
苦手意識のあるスタンスのトップ２は「試行」（28%）と「自発」（26.6%）
新入社員時代に身に着けたい力のトップは「社会人としての基本行動」（38.9%）
最下位は「会社の理念や価値観に沿った行動」（0.9%）
1調査担当研究員のコメント
近年、企業の抱える悩みとして、若手層の「早期離職」「メンタル不調」「成長鈍化」などがよく聞かれます。どんな企業でも育成が難しくなっている現状がある中で、どのようにすれば新入社員にいきいきと活躍してもらえるでしょうか。
新入社員の近年の特徴として、「どのような特徴を持つ職場で働きたいか」においては、「お互いに助けあう」職場や「お互いに個性を尊重する」職場を望む割合が増え、一方で「アットホーム」な職場を望む割合は減少しています。また、上司に求めるコミュニケーションとしては、「相手の意見や考え方に耳を傾けること」、「一人ひとりに対して丁寧に指導すること」を求め、「厳しい指導」や「仕事に情熱を持って取り組む」リーダーシップは、求められにくくなっています。
今回の調査結果を総合的に見ると、新入社員の中で「個」への意識が、ますます高まる傾向が見えてきました。働きたい職場、上司に求めることの項目を筆頭に、「お互い」や「個性」、「一人ひとり」など、「個」を意識させるワードを含んだ選択率が上昇し、一方で、価値観を一体化していくことを連想するような項目の選択率は下降しています。
このような特徴を持つ新入社員とともに協働していくポイントは、
共通目的とセルフリーダーシップです。
共通目的
トップダウンで一方的に降りてくるものではなく、双方向でのやり取りの中で、共に意味付けをしていくものです。協働者の間で意味付けされた共通の目的を置くことによって、多様な「個」が持つ“違い”は、物事をよりよくする一つの観点になり、プラスの要素に転換します。
セルフリーダーシップは自分自身に対して発揮するリーダーシップを指します。VUCA環境下でも「個」を生かし活躍するため、若手層に自分起点で動くことで、よりよい状況を自らつくっていく力を身に着けてもらうことが重要となります。
多様性を持つ「個」を生かすということは、難度の高いことです。しかし、不確実なビジネス環境下で、事業・組織の持続的成長を促すキーとも言えます。そのきっかけは、新入社員と育成担当者の間でも、自分が所属するチームの中でも、誰もが身近なところで作ることができます。育成方法も正解がない時代の中で、ぜひ共に、新人若手育成をより良くしていく方法を見つけていければ幸いです。
.調査のポイント
【調査1　働くうえでの意識】
「アットホーム」（37.3％）、「活気がある」（25.3％）、「お互いに鍛えあう」（11.4％）は過去最低。
→ 「お互いに助けあう」「お互いに個性を尊重する」は、他の選択肢よりも選択率が高い結果となっている。「個」が守られた中で、互いに協力しあうような繋がりを求めている傾向がある。個性を尊重することで能力を伸ばす教育方針の影響や、SNSの発展により自己表現が強化されることにより、自己への意識が高まっていると考えられる。「アットホーム」「皆がひとつの目標を共有している」の若手世代でも受け入れられそうな項目も近年選択率が減少傾向である。背景として、個性を持つことが当たり前の時代で育っているため、組織のカラーに自分が合わせていくという発想自体が薄くなっている可能性が高い。大学時代がコロナ対策期間だったため、就活もオンライン中心の世代でもあり、職場というもののイメージがつきにくいということも考えられる。
「何事も率先して真剣に取り組むこと」（13.8%）が過去最低。
→ 「自律」を苦手とする若手層の特徴を反映している結果となった。社会の流れとして、消費者へのパワーシフトや教育の変化などにより、自発的に行動していく経験が積みにくい。さらに、学生時代の数年をコロナ対策のさなかに過ごしていた世代でもあるため、行動による成功体験も積み切れていない傾向もある。一方で、「任された仕事」に対する意識は高い結果となった。この背景として、失敗への不安や恐怖が強い故、堅実に仕事を進めたい意識が強まっていることが考えられる。
上司に期待することは「一人ひとりに対して丁寧に指導すること」（49.1％）が過去最高、「言うべきことは言い、厳しく指導すること」（17.5％）が過去最低
「仕事に情熱を持って取り組むこと」（19.6%）が過去最低。また、「言うべきことは言い、厳しく指導すること」が10年前と比較し20.6ポイントDOWNし、17.5%で過去最低。
→ ⇒昨年に引き続き、上司に対しても、個性を尊重するコミュニケーションを求めている。社会全体のハラスメント意識の強まりなどにより、厳しく叱られる経験も減少し、厳しいフィードバックへの苦手意識がさらに高まっている。新入社員は、相手に心を許すまで一定の距離を置く傾向もあるため、“情熱” という強いワードが入る項目の選択率が下がった可能性が高い。
【調査2　仕事観】
仕事をするうえで重視したいことトップ2は「成長」（28.8％）と「貢献」（26.7％）。
「競争」（2.4%）は昨年に続き最下位
仕事をするうえで重視したいことは、「成長」（28.8％）と「貢献」（26.7％）がトップ2。
「競争」（2.4%）は昨年に続き最下位。
→ この結果は、新入社員が物事の意味や価値を重視する傾向にあるため、「競争で1位になる」などの外発的動機付けよりも、「成長実感」や「貢献実感」のような内発的動機付け要素を必要としていることが背景にあると考えられる。意味や価値を重視する背景としては、サービスやキャリアなどの選択肢が増加し、よりマッチするものを“選べる”時代になったことがある。さらに、古いやり方や価値観に限界を感じ、より人生の充実や社会貢献につながる価値観を重視するようになっていることが考えられる。
得意なスタンスのトップ2は「協働」（25.9%） と「相手基準」（24.9%）。
苦手意識のあるスタンスのトップ2は「試行」（28%）と「自発」（26.6%）
得意なスタンスは、「協働」（25.9%）と「相手基準」（24.9%）がトップ2。
苦手意識のあるスタンスは、「試行」（28%）と「自発」（26.6%）がトップ2。
新入社員時代に身につけるべきことのトップは「社会人としての基本行動」（38.9%）
最下位は「会社の理念や価値観に沿った行動」（0.9%）
新入社員時代に身につけるべきことは、「社会人としての基本行動」（38.9%）が1位。
「会社の理念や価値観に沿った行動」（0.9%）が最下位。
→ 新入社員時代にスタンスやマナーよりも、報告・連絡・相談、PDCAなどの基礎行動を身につけるべきことと答えた割合が最も高かった。これは、How Toのような具体的インプットの方が、仕事に直接的に役立ち、効率的だと思っている傾向の現れだと推測する。「会社の理念や価値観に沿った行動」の組織適応への選択率は1%を切る結果となった。「個」の意識が高まる中、組織への帰属意識・欲求自体が低下している可能性が考えられる。
就職先での勤続意向は「現在の会社で勤め続けることにこだわらない・どちらかと言えばこだわらない」(57.4%)が「定年まで現在の会社で勤めたい・どちらかと言えば勤めたい」(33.2%)を上回る
医師の世界も同様か・・確かに基幹病院の部長部長先生方のなんとなく疲れている顔が・・苦労が目に浮かびます。開業していてよかった・・正直な印象です
 

2025-01-17 07:42:35

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急性腎障害の基本対応　岐阜大学医学部付属病院医師育成推進センター/腎臓内科　伊藤貴康先生
一部のみ列挙
急性腎障害の定義
48時間以内にsCr≧0.3mg/dl上昇
sCrが7日前以内の値より≧1.5倍の増加
尿量＜0.5ml/kg/時間の減少が6時間以上持続　　　３つのうちのいずれか1つでも満たせばAKI
急性腎不全（ARF）
かつては日単位で急速に腎機能が低下する病態を急性腎不全と呼んでいた
すでに腎機能脳が悪くなった結果を示す病名
診断された時点で、腎不全がすでに完成しており。治療介入しても十分効果が得られる見込みが低い
腎機能の悪化を「変化」として早期に捉えと考えた
AKI
診断したら重症度基準で病期分類する
軽症でも腎予後あるいは生命予後に影響
必ずしも完全に回復する病態ではない
「わずかで」あっても急激な腎機能低下で診断する必要がる
AKI重症度分類
Stage１
血清Cr値が元の1.5-1.9倍（または≧0.3mg/dl）または尿量が6-12時間に亘って0.5ml/kg/時間以下
Stage２
血清Cr値が元の2.0-2.9倍に増加　または尿量が12時間以上に亘って0.5ml/kg/時間以下
Stage３
血清Cr値が元の３倍以上（または≧4mg/dl）
または透析療法の開始
（または18歳以下の場合はeGFR<35ml/分/1.73ｍ２
または12時間に亘って無尿の場合
ICU入室患者のAKIと生命予後
60日間　　No　AKI　　　90％以上
　　　　　Risk　　　　　85％    Cr1.5-2倍
　　　　　Injury　　　　　75％　　Cr2-3倍
　　　　　Failure　　　　 60％　　Cr　3倍以上
急性腎障害
Crが上昇傾向　あるいは　尿量が減っているは要注意
ｅGFRの換算式は急性腎障害では用いることができない
時間当たりの尿量はリアルタイムに病態を反映する
AKIのハイリスク群
高齢者
糖尿病
肝障害（肝硬変・肝不全）
うっ血性心不全
慢性腎臓病（CKD）
AKIの予防
１適切な血行動態の維持
２不必要な腎毒性物質への暴露の回避
血圧が正常な時
輸入細動脈―糸球体―輸出細動脈　GFRは一定
低血圧になると
プロスタグランジン↑　　　アンギオテンシン２↑　
輸入細動脈　拡張　　　　　　輸出細動脈収縮
　　　　　自己調節能によりGFRを維持する
低血圧でRAS阻害剤を使うと　輸出細動脈の代償機構×　GFR低下
NSAIDｓが輸入細動脈が拡張できず　　GFR低下
AKIを起こす代表的な薬剤
腎前性AKI　　　　　　　　　　　　　　　NSAIDs　RAS阻害剤　利尿剤　ヨード造影剤　CsＡ
腎性AKI　　尿細管毒性　　　　　　　　　アミノグリコシド　アンホテリシンB　ヨード造影剤
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　プラチナ製剤
　　　　　　アレルギー性間質性腎炎　　　ペニシリン系（特にメチシリン）　そのた抗生剤
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利尿薬　アロプリノール　PPI　H2ブロッカー
　　　　　　腎炎・ネフローゼ　　　　　　NSAIDｓ　インターフェロン　リチウム　ペニシラミンなど
腎後性AKI　　　　　　　　　　　　　　　アシクロビール　メトトレキサート　インデイナビル
特に
輸入細動脈はダメージを受けやすく
１高齢者
２重症感染症
前者は器質的に動脈硬化　後者は輸入細動脈が狭くなっている
そこにNSAIDｓやRAS系阻害剤など腎毒性物質に暴露されるとAKIに至る可能性大
AKIでのDo　No　Harm
１常にすること
　RAS系阻害剤、NSAIDｓの中止
　腎後性AKI除外のための腹部超音波検査　（膀胱や腎盂の拡張ｍなど）
　正常な血圧維持（患者によって異なる）
　適切な輸液
　薬剤投与量の見直し
２よくすること
　利尿薬の中止
患者を診るポイント
１輸液をせず、ループ利尿剤をいれていない？
２NSAIDｓやARB、ACEIを飲んでいない？
３下腹部ははれていない？
４尿量は十分出てる？
５患者が訴えることは少ない
腎性の場合検査時間かかる　MPO-ANCA　PR3-ANCA　抗基底膜抗体　抗核抗体など検査
HUS/TTPの考慮も
AKIの典型的なパターン
頻度の高いケース
CKD患者＋NSAIDｓ使用
CKD患者＋用量調節無しの抗菌剤、抗がん剤
骨粗しょう症のある高齢者＋ビタミンD製剤＋カルシウム製剤投与
慢性腰痛のある高齢者＋徐痛目的の定期NSAIDｓ使用
たまに遭遇するケース
血管内カテーテル治療、大血管手術後の網状皮疹、Blue Toe Sydorome　好酸球増多　→コレステロール塞栓症
心房細動患者の突然の側腹部痛＋LDH→腎動脈塞栓症
高齢者男性の抗コリン薬　、抗うつ薬→尿閉（BPH）による腎後性腎不全
 

2025-01-16 10:02:53

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連休明けの診察は患者さんが多く、また年末年始はインフルエンザが猛威を振るっていたが、新型コロナの方が増えてきた？印象が・・・老医師は診療が終わり、疲れを癒しに1月16日までで上映が終わるー映画・歌会Vol１劇場版―観に

箕面キューズモール109CINEMASに直行・すべりこんで最終上映を・・・中島みゆきは昔聴いていたがコンサートに行ったことがなかったので映画で見ようと　
曲のリストは以下のとおり、知らない曲も多かったが
1. はじめまして　2. 歌うことが許されなければ　3.倶（とも）に　4.　病院童（びょういんわらし）
5. 銀の龍の背に乗って　6.　店の名はライフ
7.LADY JANE　8.愛だけを残せ　9.ミラージュ・ホテル
10. 百九番目（ひゃくきゅうばんめ）の除夜（じょや）の鐘（かね）11.紅い河　12.命のリレー
13. リトル・トーキョー　14.慕情　15.体温
16.ひまわり“SUNWARD”　17. 心音（しんおん）18. 野ウサギのように19. 地上の星
2000年以降のメジャーな曲（ドラマやTVや映画の主題歌）もよかったですが・・
やはり60歳越えには1970年代のコアな中島みゆきがすきで・　特に懐かしかった店の名はライフが良かった
店の名はライフ　1977年の中島みゆきのオリジナルアルバム『あ・り・が・と・う』の中の1曲
一回聞くとその後延々頭の中を回ることでお馴染みの名曲「店の名はライフ」
店の名はライフ　自転車屋のとなり　どんなに酔っても　たどりつける
最終電車を　逃したと言っては　たむろする　一文無したち
店の名はライフ　自転車屋のとなり　どんなに酔っても　たどりつける
店の名はライフ　おかみさんと娘　母娘で　よく似て　見事な胸
娘のおかげで　今日も新しいアルバイト　辛過ぎるカレー　みようみまね
店の名はライフ　おかみさんと娘　母娘でよく似て　見事な胸
店の名はライフ　三階は屋根裏　あやしげな運命論の　行きどまり
二階では徹夜で続く恋愛論　抜け道は左　安梯子
店の名はライフ　三階は屋根裏　あやしげな運命論の　行きどまり
店の名はライフ　いまや純喫茶　頭のきれそな　二枚目マスター
壁の階段は　ぬり込めてしまった真直ぐな足のむすめ　銀のお盆を抱えて
「いらっしゃいませ」……
店の名はライフ　自転車屋のとなり　どんなに酔っても　たどりつける
最近は年を取ったのか懐かしむことが多くなりました。映画を堪能して急いで家路に・・
＊店の名はライフ 自転車屋のとなりどんなに酔っても たどりつける　（『店の名はライフ』より）
一部抜粋
「ライフ」は中島みゆき行きつけの喫茶店　　「ライフ」は、北海道大学正門前に実在した喫茶店だ。
この歌詞の通り、店の隣には実際に自転車屋が存在していた。
当時、藤女子大の学生だった中島みゆきは、北海道大学のフォーク研究会に出入りして音楽活動をしていた。
そのついでに、よく立ち寄っていたのがこの店なのだ。
1999年「北海道新聞」5月3日付の中で、店員（おかみさん?）が、当時の中島みゆきの印象をこう語っている。「普段は化粧っけもなく地味だけど、店が混むとさりげなく手伝ってくれる優しい子」
もしかしたら、この曲は、お手伝いをする中で生まれたのかもしれない。
「1978年・秋のツアー」のMCの中で、中島みゆきは、喫茶店「ライフ」について語っている。
おそらく歌の中に登場する「おかみさん」のことだと思うが、店のおばちゃんの人柄についても触れている。
おばちゃんは、ちょっと乱暴な印象だったが、中島みゆきがアルバイトで生活費を稼いでいた頃、実入りが悪くひもじい時はスパゲティを作って出してくれていた。勘定をもらうのを忘れるフリをしてくれる優しい人だったようだ。この「二枚目マスター」のモデルになったのが東昇という人物。
東は、1974年に店主から喫茶店を任され、その後、店名を「ニューライフ」と変えて経営を続けていた。
だが、大学周辺に飲食店が増え始めていくと、次第に経営が圧迫されていき、1991年にやむなく店を畳んだ。
かつて「ライフ」があった場所は、現在、マンションやホテルなどが立ち並んでいる。
 
 

2025-01-14 22:58:01

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外科医を直ちに呼ぶべき腹部救急疾患の御三家　　阪ね総合病院　救急外科　伊在井淳子先生
一部のみ列挙
腹部のkiller disease　御三家
やぶれた　　　　　　　　　　　　　　くさった　　　　　　　　　　　　血が出た
＝消化管穿孔　　　　　　　　　　　　　＝腸管虚血　　　　　　　　　　＝出血
大腸穿孔　　　　　　　　　　　　　絞扼性腸閉塞　　　　　　　　大動脈/内臓動脈瘤　　　　　
（大腸閉塞・・やぶれそう）　　　ヘルニア嵌頓　　　　　　　　　破裂。解離
上部消化管穿孔　　　　　　　　上腸間膜動脈塞栓症　　　　　　　腫瘍出血（肝細胞がんなど）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＮＯＭＩ　　　　　　　外傷/特発性（出血傾向など）
その他の炎症など
急死は少ないが、手術やドレナージ、全身管理など迅速な対応が必要な疾患
急性閉塞性化膿性胆管炎
急性壊死性胆嚢炎
重症急性膵炎
穿孔性急性虫垂炎
腸重積
輸入脚症候群
主観的頻度×重症度マップ
多い　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　急性虫垂炎　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　急性閉塞性　　　大腸憩室炎
↑　　　　大腸穿孔　　　化膿性胆管炎　　骨盤腹膜炎
　　　　　　絞扼性腸閉塞　　ヘルニア嵌頓
　　　　　　出血性ショック　　上部消化管穿孔
　　　　　（内科的）
↑　　　　SMA塞栓症
　　　　　　ＮＯＭＩ　　　　　　腸重積
↑　　　　重症急性膵炎　　　　　輸入脚症候群
すくない　　重症　　→　　　　　　　　　　　　　　　→　　軽症
 
大腸が閉塞し、やぶれる前段階のイメージ
上行結腸　　　　　　下行結腸
　　腫瘍　　　　　　　Ｓ状結腸　　閉塞性腸炎
　　　　　　　　　　直腸　　　　　　憩室
　　　　　　　　　　　　　　　　宿便
この内情を知らずに浣腸をかけたり、腸管洗浄を飲ませたら大変なことになる
下部消化管穿孔
原因　　　　　　悪性腫瘍　憩室炎　宿便性　特発性など
診断のヒント　　便秘と考え、浣腸後に腹痛増悪、板状硬　閉塞の想定なく下部消化管内視鏡オーダー
　　　　　　　　　→下剤服用後に急変　全身状態がみるからに不良　代謝性アシドーシス
　　　　　　　　　ＣＴ　dirty　mass　sign（腹腔内に露出した便塊）
　　　　　　　　　　　　腹水、Free air（腹壁直下にないことも）
初療　　　　　　緊急手術　切除　人工肛門造設など
大腸閉塞
病態　　　　　　大腸がんによる閉塞が圧倒的に多い
　　　　　　　　　閉塞部位の手前までの大腸（～小腸）が著明に拡張
　　　　　　　　　腸管の拡張による血流障害で潰瘍・壊死を起こす
　　　　　　　　　（閉塞性大腸炎）と破裂の危険あり
診断のヒント　　頑固な便秘、腸管拡張が大腸＞小腸
　　　　　　　　　腹膜刺激症状・発熱・炎症性反応上昇があれば
　　　　　　　　　閉塞性大腸炎を疑う　CTで閉塞部位を推定
初療　　　　　　左側原因なら経肛門イレウス管挿入や大腸ステント
　　　　　　　　　右側原因なら経鼻イレウス管もあり
　　　　　　　　　いずれも無効な緊急手術
上部消化管穿孔の好発部位
球部前壁　胃角部小弯　　大網などで自然被覆され、保存治療が可能な場合がある
穿通では
患者/医師要因で　　         穿孔　　漏れが腹壁直下に到達すると激痛
診断遅延が　　　　　　　　　　　腹膜刺激症状や筋性防御が出やすい
起こりうる得る　　　　　穿通　　発症当初は症状形成後に発熱主訴で
　　　　　　　　　　　　　　　　　　受診することでも
今年最初のゴルフ　大学の同級生と聖丘カンツリー俱楽部で　寒くなくゆっくりまわれ、おいしく昼食を食べ、少し自信が・・（年末年始体調すぐれず体力⇣）
のんびり今年もリハビリゴルフで行こうと思います

2025-01-13 22:30:09

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