脳卒中のトータルケア～急性期非心原性脳梗塞に対する最適血小板療法～～JSH2025を踏まえた最適血圧管理～
横浜市立市民病院　脳血管内治療科部長　ストロークブレインセンター長　増尾修先生
一部のみ列挙
脳血管障害の推移
いったん減少したが、再び増加　←高血圧以外の生活習慣病の増加　高齢化に伴う発症者の増加
死亡率は減少の一途　←急性期治療の充実
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
　　　　　　ストロークサバイバーの増加　　約112万人
　　　　　　　多くは65歳以上
　　　　　　　約16％（約18 万人）20－64歳
　　　　治療の継続を支援
　　　　再発リスクを意識した予防
　　　　自己管理による再入院予防
脳卒中の一次予防のみならず、２次予防が必須
再発予防のためのン脳卒中のトータルケア
急性期　　　　回復期　　　　　　　　　　寛解期
症状改善　　→　元通りの生活への回復の維持
１後遺症の緩和　継続したリハビリテーション
２再発予防　　　　適切な抗血小板剤の継続処方
３併存症の管理　継続したリスクファクターの管理
４併発症の管理　脳卒中後てんかん　脳卒中後うつ　　　相互作用を促さない薬剤の継続処方
２再発予防　急性期　非心源性脳梗塞に対する抗血小板薬
非心原性脳梗塞の急性期治療のエビデンス
１脳梗塞再発は初回発作後、7日以内が多い　2004年　論文報告より
２再発予防にはアスピリン＋PY12阻害剤のDAPTを早期に開始し、約1か月継続するのが有効である
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2013年　2018年の論文報告より
３再発予防には、できるだけ早期にPY12阻害剤の薬効（血小板凝集抑制作用）を発揮させる必要がある　2023年
４脳梗塞急性期ではCLP　Loadingでも、有効な血小板凝集抑制作用は得られない　2022年
５急性期アテローム血栓性脳梗塞・High risk TIAにおいて、プラスグレル投与5日後には、遺伝子多型に関係なく
　血小板凝集抑制作用を発揮する　2025年
＊日本人の脳梗塞再発率
脳卒中患者（初発）における再発率
1年後の再発率　2年後の再発率
アテローム血栓性脳梗塞　　　　4.4％　　　　　　　　　9.4％
心原性脳梗塞　　　　　　　　　　　3.3％　　　　　　　　 6.2％
ラクナ梗塞　　　　　　　　　　　　　3.2％            6.1%
いつ再発しやすいか？　2004年報告　　　
ＴＩＡ後の推定脳卒中リスク　　　　minor storokeの推定脳卒中リスク
7日目　８％　　　　　　　　　　　　　11.5％
30日目　11.5％　　　　　　　　　　　15％
90日目　17.3％　　　　　　　　　　　18.5％
 ＊POINT研究　 は発症後12時間以内の軽症脳梗塞か高リスクの一過性脳虚血発作（TIA）において、クロピドグレル（初日600mg、2日目より75mg）とアスピリン（50～325mg）の併用療法とアスピリンの単独療法を比較する試験であった。結果は、併用群で単独群より虚血イベントが有意に少なく、出血イベントは有意に多かった。発症後24時間以内の軽症脳梗塞とTIAを対象に中国で行われたCHANCEでは、クロピドグレル＋アスピリン併用療法でアスピリン単独療法より虚血イベントは有意に少なく、出血イベントは差がなかった。
 CHANCE研究　ではクロピドグレルのloading doseが300mgと少なく、併用療法期間が3週間と短かったことが、POINTより出血イベントが少なかった理由として考えられる。実際、POINTでも併用療法の虚血イベント低減効果は最初の30日間のみであったが、出血イベントのリスクは90日間変わらなかった。
これらのエビデンスから、クロピドグレル＋アスピリン併用療法は最初の3～4週間に限定したほうがリスク・ベネフィットの観点から好ましいといえよう。ただし、CHANCEの遺伝子サブ解析によりCYP2C19の機能喪失アレルのキャリアではクロピドグレルの併用効果がないことが報告されているので、このキャリアが中国人と同様に多い日本人ではクロピドグレル不応性を考慮する必要がある。
プラスグレルの可能性は
プラスグレルの長所　薬物動態から
プラスグレルは小腸のエステラーゼにてはややかにほぼ100％が中間体に変換（代謝効率が高い）
　　　　　　　　　肝臓でチトクロームP450にて活性代謝物に変換
　　　　　　　　　1回のみの変換→速やかに活性代謝物に移行
　　　　　　　　　CYP２Ｃの関与が少ない
１迅速に抗血小板作用を発揮
２安定した抗血小板作用を発揮　　←CYP２Ｃの関与が少ない
 　　　　　　　　　　　　　　　＊ACUTE‐PRAS研究にて実証された 
３併存症管理　JSH2025を踏まえた血圧管理
脳卒中予防１０カ条
1手始めに高血圧から治しましょう　
　血圧別にみた脳卒中発症率　１０００人・年
　　　　　　　　１２０未満　80未満　　　　　　　7.3
　　　　　　　　120－１２９　80-84　　　　　　　8.9
　　　　　　　　130－139　85-89　　　　　　　12.5
　　　　　　　　140－150　90-99　　　　　　　23.8
　　　　　　　　160-179　　100-109　　　　　23.8
　　　　　　　　180以上　110以上　　　　　61.7
２　糖尿病３不整脈　４喫煙　５アルコール６コレステロール７塩分・脂肪分８運動９太りすぎ10脳卒中起きたらすぐ病院へ
2025年降圧目標　厳しくなった
診察時血圧　＜130/80
家庭血圧　　＜　125/75
RESPECT研究
わが国の脳卒中既往患者を対象として、通常⾎圧管理(140/90mmHg未満)と厳格⾎圧管理 いものの27％再発が低下する傾向が⽰された (120/80mmHg未満)に割り付け、脳卒中再発予防を⽐較したところ、厳格⾎圧管理で有意ではな 2本試験を過去の同様な試験とメタ解析したところ、厳格⾎圧管理(少なくとも130/80mmHg未満) は通常⾎圧管理に⽐較して22％有意に脳卒中再発を抑制することが明らかになった。
本研究の成果から、脳卒中再発予防の⽬標⾎圧は130/80mmHg未満が適切であることが初めて 明らかになった。 Ⅰ 研究の背景と経緯 脳卒中再発予防に⾎圧管理が重要であることは広く知られてきたが、どこまで⾎圧を下げるべきかについ ては、確固たるエビデンスがなかった。従来140/90mmHg未満を⽬標に降圧管理が⾏われてきたが、より厳格な⾎圧管理が脳卒中再発予防に有効かどうか不明であった
高血圧を引き起こす８つの原因
遺伝　加齢　肥満　ストレス・緊張　寒さ・気候の変化　過度の飲酒　喫煙　塩分の過剰摂取
日本は塩分過剰国　12.4g/日
MR関連高血圧
レニンアンギオテンシン系　　　食塩過剰摂取　肥満　高血糖
　　　　
　　　　　　　↓　　　　　　　　　　　　　↓　ＲＡＣ１
　　　　　　　　　　　　　ＭＲ活性化　　←ＭＲ阻害剤効果発揮
塩分過剰はレニン↓　ＡＲＢ・ＡＣＥ阻害剤効果減弱
ESAX-HTN試験にてエサキセレノンの有効性確認
降圧薬治療STEP
１持続型Ca拮抗薬ARB/ACE阻害剤　少量のサイアザイド剤
２ARNI　MR阻害剤が
併存症管理　第２選択薬として、日本人に見合ったMRB（特にエサキセレノン）を処方
 

2025-10-01 06:18:58

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