糖尿病性末梢神経障害）/（DPN）診療のポイント～Therapeutic Inertiaを打破するために～
鹿児島大学病院　総合臨床研修センター　 特例准教授　出口尚寿 先生
一部のみ列挙
DPNの自然史
高血糖の持続→　　　　　　　　　　　　　高血糖の持続　　　　神経線維変性　　　　Length　dependent
　　ポリオール代謝異常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Neuropathy
　　プロテインキナーゼC（PKC）活性異常→神経栄養血管閉塞　神経軸索輸送障害　　神経軸索の長さに依存性
　　酸化ストレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　に神経遠位部から変性が
　　ＡGEsの蓄積　　　　　　　　　　　　　　↑　　　　　　　　　　　　　　　　　　始まり近位部へと広がる
高血圧　脂質異常　肥満　喫煙　飲酒　　　→　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　神経線維変性・脱落・再生　神経線維脱落　神経線維密度減少　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　感覚神経障害　　　　痺れ　　　　痛み　　　　感覚低下　　　感覚消失
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　異常感覚
　　　　　　　　　　自律神経障害　　　頻脈　発汗障害　勃起障害　便秘 排尿障害 不整脈 無自覚低血糖
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下痢　胃麻痺　　無痛性心筋梗塞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　運動神経障害     　こむら返り　　　　　　筋委縮　　　筋力低下
Distal　Symmetric
Polyneuropathy
左右対称性に下肢末梢から神経症状　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
症状が上行、上肢にも出現
（Stocking　＆Glove）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　最終的に足病変・壊疽→突然死　QOLの低下
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　転倒・骨折
糖尿病性多発神経障害の簡易診断基準
必須項目　以下の2項目を満たす
１糖尿病が存在する
２糖尿病性神経障害以外の末梢神経障害を否定しうる
条件項目　3項目のうち2項目以上を満たす場合神経障害とする
１糖尿病性神経障害に基づくと思われる自覚症状　両下肢のしびれ・疼痛　異常感覚
２両側アキレス腱反射の低下あるいは消失　（仙髄反射　足からの長い神経の入力）
３両側内課の振動覚の低下（C128音叉にて10秒未満）（触覚 痛覚 温度覚は個人差　大　振動覚は安定？）
＊簡略に鑑別診断（他の講演会より）
糖尿病性多発神経障害でらしからぬ症状
１進行が速い
２運動障害が先に出てくる
３自律神経障害だけ突出している
４左右差がある　　　　など
2023年Neuronの論文（他の講演会より）
　シュワン細胞　GLUT1から糖　FFA
　アクソン軸索　GLUT３から糖　　TCAサイクルへ
　　　　　　　　　　MCT2トランスポーター　　ATPエネルギー産生
　　　　　　　ミトコンドリア　　Kinesin　運ぶ
なぜ障害がおこるか
　　　シュワン細胞も軸索も　インスリン受容体があり　インスリン抵抗性が起こると(脂肪毒性など）
　　　またグルコース→ヘキソPathway
　　　　　　　　　　　　　　ポリオールPathway
　　　　　　　　　　　　　　　ミトコンドリアATP産生障害
　　　　　　　　　　　　　　　　FFA→　×　Kinesin×
私のまとめ方だとわかりにくいがこの論文の機序から考えると糖尿病発症前から（肥満＝インスリン抵抗性）がある時期から末梢神経障害がおこることが理解できる考察である
糖尿病性神経障害を診断した頻度は30－40％　両足の痛みなどの神経障害に対する治療患者満足度は30％を切る報告が
→脱　Therapeutic Inertia
神経障害性疼痛の臨床的特徴
　　　　　　　　　　　有痛性糖尿病性神経障害　　　帯状疱疹後神経痛
うずくような　　　　　　　〇　　　　　　　　　　〇
やけるような　　　　　　　〇　　　　　　　　　　〇
びーんと走るような　　　　〇　　　　　　　　　　〇
ひりひりする　　　　　　　　　　　　　　　　
ちくりとする　　　　　　　〇
槍でつつかれたような　　　〇
きりさかれたような　　　　
つきさすような　　
むずがゆい　　　　　　　　〇　　　　　　　　　　　〇　　　　　
しびれたような　　　　　　〇
アロデニア　　　　　　　　〇　　　　　　　　　　〇
痛覚過敏　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〇
Q10－5感覚神経障害の治療をどのように行うか
エバレルスタット（キネダック）により糖尿病性神経障害の進行抑制効果を得られる場合がある
有痛性糖尿病性神経障害が軽症の場合は血糖コントロールと生活習慣の改善で軽快する
非ステロイド性消炎鎮痛剤は軽症例のみで有効である
中等度以上の場合は第一選択薬として三環系抗うつ薬、プレガバリン、ミロガバリン、デュロキセチンが推奨される
効果がない場合　作用機序の違う薬剤を併用する
上行性疼痛経路　に働く　　α２δリガンド　カルシウムチャネルリガンド　プレガバリン　ミロガバリン
下行疼痛抑制系路　に働く　SNRI　三環系抗うつ薬
 
有痛性糖尿病性神経障害に対して推奨されるアプローチ
　　　　　　　　　　　局所療法
　　　　　　　　　　　　８％カプサイシンパッチ
非薬物療法　　　　　良好に安定した血糖コントロール　　オピオイド×　オピオイドクライシス　精神依存
健康行動への介入　　を目ざす　　　　　
運動　座らない行動　　　　　　　　　
食事の修正　　　　　　　　　　　　　　薬物療法
神経刺激　　　　　　　　　　　　　　　　　　抗痙攣剤　プレガバリン　ガバペンチン
高周波数（10KHz）　　　　　　　　　　　　　　SNRI　　　　　デュロキセチン
脊髄刺激　　　　　　　　　　　　　　　　　　三環系抗うつ
　　　　　　併用療法
　　　　　　　この図に書いてある薬剤を併用
　　　　　　　薬物療法＋栄養補助食品＋非薬物学的アプローチ
糖尿病性神経障害性疼痛における薬物療法の治療ステップ
　治療開始前
　患者さんへの説明
　　神経障害性疼痛の病態や治療スケジュール　　　　患者さんの理解/同意を得たうえで治療開始
　　薬剤の効果が出るまでには時間がかること
　　効果不十分な場合には薬の量を増やすこと
　　起こりうる副作用とそれに対する対応　　　　　　浮動性めまい　傾眠（　抗痙攣剤　）
　　　　　　　↓　　　　　　　　　　　　　　　　　吐き気　胃腸障害（SNRI、三環系抗うつ薬）
　　　　　治療開始時　　　　
　　　　　　　↓
　　　　　　単剤療法　　　　　　　　　　　　　　　有効用量まで増量
　　　　　　　↓　
　　　効果不十分な場合
　　　　　　　↓
　　　　　薬剤の変更または併用療法　　　　　　　　作用機序の異なる他剤への変更または併用
 

2026-06-02 06:11:51

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