RAA阻害剤の出口戦略 2026年Ver 東北大学病院 高血圧・内分泌内科 講師 長澤将先生
現状 RAA阻害剤は中止され過ぎている
RAA系の中止率は脅威の50-80％
良かれと思って止めた結果、心血管イベントが増えているかも？
高K血症への恐怖が本来救えるはずの命を奪っていないか？
定説１ Cr上昇は全部で30％ルールで診る
ARB追加でベースライン10％以内の上昇は善である
これは腎機能悪化ではなく糸球体の働き方改革
過剰な濾過圧を下げ、腎臓を休ませている証拠（initial dip）
30％を超えたら、脱水・ＮＳＡＩＤｓ、腎動脈狭窄を疑う
ここからSGLT2阻害薬、MRAを入れていくと10％ずつ上がる（ことがある）
あらかじめ患者に話しておく
定説2 Kの信号機管理
K＜5.5 青 自身をもって継続、食事指導も最小限で
5.5‐5.9 黄色 粘り時 ロケルマ等のK吸着薬を検討
K≧6 赤 原因検索を優先
＊ロケルマがある今、kが理由でRAA系を止める時代は終わった？
STOP-ACEi試験が教えてくれたこと
CKDＧ4－5でRAA系を止めても、ｅGFRの低下速度は変わらない
つまり、腎臓を、守るために止めることにエビデンスはない
例えば、2か月程度腎代替療法までの時間が延びることよりも、うまく腎代替療法に入るという感覚があったほうが良い
透析になっても人生は、続くから、それを見据えましょうと話す
むしろ中止によるMACE（心血管イベント）の増加が懸念
＊腎不全が進むほど、RAA系は心臓を守る薬になる
・・・・ とはいえ透析患者ではMRAは予後改善しなかった
演者の本音 本当の中止基準は何か？
カリウムよりも患者を診て、血圧を見ろ
収縮期血圧110mmHg以下＝撤退 スキップの検討ライン
他の降圧薬（CCB等）を減らしてもRAA系を残す価値があるか？
蛋白尿が出ているならロサルタン12.5㎎でも粘る価値がある
警告 その何があったらは正しいか？
何か（高K）があったら困るからというが、何か（中止）をしても何か（心不全）あったらは考えていない
＊そもそも安定している人はそれほど高ｋ血症で困らない。心不全など臓器障害などが出ると問題になる
その心不全を起こすのは何？
数字（K値）ではなく、患者（予後）を診るのが医師の役目
＊現時点ではARB＋SGLT2阻害剤までは非専門医の範疇
次のガイドラインではMRAまでが非専門医の範疇になるだろう
専門医へ送る「紹介のボーダーライン」
１30％以上のCr上昇が、原因除去（脱水等）後も続く場合
２k吸着薬を使ってもk＝6がコントロールできない場合
３血圧110以下でRAA系を維持するのに不安を感じる場合
減塩食 東北大学病院 高血圧・内分泌内科 講師 長澤将先生
血圧の定義
血圧＝心拍出量 × 末梢血管抵抗
↑ ↑
減塩 RAA系 カルシウム拮抗薬 α遮断薬
利尿剤
βブロッカー
本当は一番してほしいこと
禁煙
減塩
運動習慣
できれば減量（ライフスタイルの変化でも効果あり）
なぜ減塩？
食塩感受性という概念
塩分（ナトリウム）を多くとると、体は血液中のナトリウム濃度を一定に保とうとして、水分を体の中にため込みます。この流れで血圧が上がります。
1体内の水分量が増える2血液の量（循環する血液）が増える3心臓から送り出される血液が増え、血圧が上がる
通常は腎臓が余分なナトリウムを尿として出し、血圧はもとに戻ります。しかし食塩感受性の人はこの調節がうまく働かず、ナトリウムや水分をため込みやすいため、血圧が上がりやすくなります。
食塩感受性を決める要素
遺伝 加齢 肥満 糖尿病 CKD など
減塩について
日本の平均塩分摂取量 10g強
高血圧ガイドライン 6g/日
WHO 5g/日
具体的にはどんな話をしていますか？
焼きそばは避けましょう ＊つゆを残してちょうせいできない
汁ものは回数を半分にしましょう ＊漬物、キムチなど
食べ過ぎは塩分摂取も多くなるので、食べ過ぎない指導もかなり有効
豆知識
血圧が高い人ほど効果的
高齢者ほど効果的
RAA系を良く効かせるには減塩が有効
1g減塩で1－2mmHｇの降圧？ →無理しない
減塩指導まとめ
血圧手帳と連動する（降圧薬しているのに血圧はからないのはＮＧ）
客観性を持つために尿中Na/Crなどを活用
栄養状態と相談しながら行うこと、運動との組み合わせも有効
＊推定一日食塩摂取量の算出には
随時尿ナトリウム 随時尿クレアチニン 年齢 身長 体重 の情報が必要です。
※ クレアチニンは筋肉量により変化するため、体重、身長、年齢による補正が必要です。
食塩摂取量の評価を繰り返し行うことで、保健指導などが適切に行われているかを判断することができます。
2026-08-26 05:33:42
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