クリニカルイナーシアを解決せよ～循環器内科医師が考えるマンジャロ導入のポイント～
愛知医科大学医学部内科学講座循環器内科講師　　後藤礼司先生
一部のみ列挙
日本の心筋梗塞は減っていない
ST上昇心筋梗塞（STEMI）
2019年　　　44347件　→　2024年　46952件　　5年で５％増
コロナ禍を経て死亡率はさらに伸びている
2019年　　　2583件　→　2024年　3083件　　　5年で5.4％から6.2％へ　　19.4％増
１日本の血圧コントロールは不良
　コントロール良好者　韓国やヨーロッパは50％前後　日本は30％未満
２達成率2－3割の脂質低下療法
３糖尿病では血管イベントリスクが倍増
　ＨＢＡ１Ｃ　と総死亡率　　　　　　心血管疾患死亡との関連
　ＨＢＡ１Ｃ　6.5％以上　1.72倍　　　2.75倍
2型糖尿病のアルゴリズム
Step 1：インスリンが必要かどうかを判断
Step 2：肥満の有無で薬を選択
日本における肥満の定義：BMI　25kg/m²以上
日本における内臓脂肪蓄積を示す腹囲の基準：男性　85cm以上，女性　90cm以上
肥満がある方（インスリン抵抗性が強いタイプ）
　→ 体重減少やインスリン抵抗性の改善を目指す薬　例：SG　LT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬、ビグアナイド薬など
肥満がない方（インスリン分泌不足が主なタイプ）
　→ インスリンの分泌を助ける薬を中心に　例： SU薬、速効型インスリン分泌促進薬（グリニド系）など
Step 3：安全性の配慮
Step 4：併存症やリスクに応じた“追加の効果”を重視
心不全のある方 → SGLT2阻害薬
心血管疾患のある方 → SGLT2阻害薬 または GLP-1受容体作動薬
慢性腎臓病（CKD）のある方 → SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬
Step 5：生活背景や費用も考慮
どんなに良い薬でも、続けられなければ意味がありません。
通院しやすさ、薬の飲みやすさ、副作用、費用など、
その方のライフステージ、ライフスタイルに合わせた「現実的で続けやすい治療」が大切です。
GLP-1受容体作動薬を積極的に使用すべき５つの臨床シナリオ
１肥満症
２閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）
３心血管イベント
４心不全（HFpEF）
５慢性腎不全
治療の今の柱
心不全患者　　　ARNI　MRA　βブロッカー　SGLT2阻害剤　　　　　糖尿病合併患者　非ステロイドMRA　GLP-1RA
虚血患者　　　　ARB/ACEi　βブロッカー　スタチン　抗血小板薬　　肥満症合併患者　SGLT2阻害剤　GLP-1ＲA
＊チルゼパチド　世界初のGIP/GLP-1受容体作動薬
GLP‐1　
食事摂取量の減少　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　インスリン分泌の増加　　　　　　胃内容排出の遅延
食嗜好の変化　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　グルカゴン分泌の減少
　↓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓　　　　　　　　　　　　　　　↓
　脳　　　　　　　　　　　　　脂肪組織　　　　　　　　　　　　　　膵臓　　　　　　　　　　　　　　胃
　　↑　　　　　　　　　　　　　　　↑　　　　　　　　　　　　　　　　↑
　　エネルギー代謝の制御　　　グルコース取り込みの増加　　　　　健康成人　　　　　　　
　制吐作用　　　　　　　　　　　中性脂肪貯蔵の増加　　　　　　　インスリン分泌の増加
GIP　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　グルカゴン分泌の増加
体重関連におけるGIPとGLP-1の生物学的役割
GIP受容体およびGLP-1受容体は脳の領域を含む体の多くの部位に存在し　、食欲と満腹感を調節した
GIP受容体は脂肪組織にも存在して脂肪代謝を調節した　（In vitro ラットで）
＊内因性GIPと長時間作用型GIPR（チルゼパチド）アゴニズムの比較　
食後毎にインスリン分泌亢進　　　チルゼパチドでは薬理学的濃度でGIP伝達が持続的に活性化している
　　　　GIP分泌亢進　　
食後及び食間・空腹状態における内因性、チルゼパチドのGIPRアゴニズム
脂肪蓄積（内因性、TZP）
　　GIPRアゴニズム　　　　　　　　　　　　　　　　GIPRアゴニズム
　　　食後　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　食間　空腹時
↓　　脂肪細胞へ栄養素取り込み　↓　　　　　　　　↓脂肪細胞からの栄養素放出↓
膵臓　　　　　　　　　　　脂肪組織　　　　　　　　膵臓　　　　　　　　　　　脂肪組織
グルコース依存性　　　　TＧ加水分解　　　　　　　グルコース非依存性　　　脂肪分解
インスリン分泌　　　　　FFA　取り込み　　　　　　インスリン分泌　　　　　FFAやグルコース放出
　　　　　　　　　　　　Glucose　取り込み
内因性GIPは、食後状態でのみインスリンとともに脂肪細胞に直接作用し、脂肪細胞への栄養取り込みを
促進し、脂肪蓄積をもたらす
チルゼパチドは食後時間より空腹状態の時間の方が長いため脂肪分解をおこす
血糖管理のを含めた治療のQuality　Upが必要
血糖変動指標と冠動脈における壊死性プラークの関係　　血糖変動が大きいほど壊死性プラークの割合は高い
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　重症低血糖は血管疾患のリスクを増加させる
チルゼパチドは血糖変動を小さくする（低血糖なしに）
2023年ADA　糖尿病のスタンダード治療
糖尿病合併症の低減
１血糖管理　２血圧管理　３脂質管理４心血管及び腎臓にベネフィットがある製剤
　生活習慣の改善及び糖尿病教育
*マンジャロの副作用
消化器有害事象　用量依存　多くは軽度から中等度 一過性
　　　　　　　5㎎　　　10㎎　　15㎎　
悪心　　　　　12％　　　15％　　18％
下痢　　　　　12％　　　13％　　17％
嘔吐　　　　　5％　　　　5％　　　　9％
便秘　　　　　6％　　　　6％　　　　7％

2026-09-04 05:56:47

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