患者の未来を考えてたTD2 1st Line治療のアップデートー糖尿病診療に関わる医師が知っておきたいSGLT2阻害剤の適正使用
春日井市民病院　糖尿病内分泌内科部長　岡田由紀子先生
糖尿病治療目標
1993年　DCCT　　　　　　　
血糖を厳格にコントロールすれば糖尿病の合併症を抑制できる　　HBA1Cを指標に血糖管理
2008年　ACCORD
低血糖リスクのある厳格な血糖管理は心血管リスクを拡大して危険　低血糖を起こさない血糖管理
2015年　EMPA‐REG　OUTCOME
糖尿病治療薬であるのも関わらず併存疾患の治療効果を証明　併存疾患治療を意識した血糖管理
血糖管理だけでは患者を守れない時代へ
2014年SGLT2阻害剤　エンパグリフロジン
　　　　　　　　　　　　　HBA1C
24週で10mg　　　　　　　‐0.56％
　　 　25mg　　　　　　　‐0.84％
シタグリプチン　100mg　‐0.57％　　　　有害事象特になし
尿量　　　　10mg　　　25mg　
1日目　　834ml/日　　1076ml/日
7日目　　135ml/日　　108ml/日　　　　　脱水は1日目のみ注意
BMI23以上で糖尿病患者は循環器疾患発症リスク増大
23－23.9　3.6倍
25－26.9　4.3倍
27以上　　4.0倍
最終体重変化量（エンパグリフロジン）
　　　　　　　　全体体重変化量
65歳未満　　　　‐2.97kg　　　BMI20未満はほぼ体重減少なし
65－75歳未満　　‐2.96kg　　　BMI20未満はほぼ体重減少なし
75歳以上　　　　‐2.85kg　　　BMI20未満はほぼ体重減少なし
2015年　EMPA‐REG　OUTCOME
3PMACE　　　　　相対リスク14％減少
全死亡率　　　　　　　　　32％低下
心血管による死亡　　　　　38％低下
心不全入院　　　　　　　　35％低下　　　　心血管リスクのアウトカムのリスク低下
2型糖尿病の薬物療法のアルゴリズム
インスリン適応かどうか判断
HbA1Cの目標値を個別に判断
STEP1　肥満症の有無を確認
　　   非肥満に配慮した薬剤選択
　　　 BMI≧25　男性33％　女性　22.3％
STEP2 薬剤安全性への配慮
　　　低血糖　腎機能低下症　心不全
STEP3　Additional　benefitを考慮
　　慢性腎不全　　　　心不全　　　　　　心血管疾患
　　SGLT2阻害剤　　　SGLT2阻害剤　　　SGLT2阻害剤　　
　　GLP-1受容体作動薬　　　　　　　　　GLP-1受容体作動薬
STEP4　患者背景（認知症や経済力など）
糖尿病診療のリスク層別化管理
慢性腎臓病
2015年EMPA-REG　OUTCOME試験
2型糖尿病
腎症発症　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　相対リスク　39％低下
腎症の進行（Cr倍増、腎代替療法、腎疾患による死亡）　　　　　　　46％低下
ｅGFR slopeの安定化
2型糖尿病患者の平均的ｅGFR slope　－1.8ml/min/1.73ｍ2/年
-5ml/min/1.73ｍ2/年を超える急速な低下群は2型糖尿病の13.1％
SGLT2阻害剤はｅGFR slopeの安定化　１Ａ
尿中Alb、ｅGFRを定期的に測定すべし
慢性心不全
糖尿病と心不全
慢性心不全者の5年生存率は50％程度とされている
65歳以上の糖尿病患者が心不全を発症した場合の5年生存率は12.5％とさらに低い
症候性心不全（ステージC,D）に移行した場合、根治は望めず致死性の高い疾患である
糖尿病治療薬には心不全発症予防・進展阻止が期待できる、SGLT2阻害剤やGLP-1受容体作動薬
フィネレノンなどがあり、高リスク群に適切に投与される必要がある
症状のないステージＢをどうやって早期発見するか？
心不全予防に関するステートメント　（ステージA/Bにおける診療フローチャート）
ステージＡ　心不全リスク　　　　　　　　　　　　　ステージＢ　前心不全
高血圧、動脈硬化性疾患　糖尿病　　　　　　　心臓の構造的機能的異常（EF＜50％、左室肥大、弁膜症、
CKD　肥満など　　　　　　　　　　　　　　　　陳旧性心筋梗塞、心房細動など）BNP高値
少なくとも1年1回BNPまたは　　　　　　　　　循環器専門医との連携
NT-proBNP測定　　　　　　　　　　　　　　　　少なくとも1年に2回BNPまたはNT-proBNP測定　　　
　↑　　　　　　↓　　　　　　↓　　　　　　　↑
　BNP＜35　または　　　　　　BNP＞35または　　　
NT-proBNP　＜125　　　　　　　NT-proBNP　＞125
 
できるだけ下記の項目確認
症状　　　　　　　易疲労感　　倦怠感　息切れ　　発作性夜間呼吸困難　前屈呼吸苦
身体所見　　　　　ラ音　３音　頸静脈怒張　下腿浮腫　体重増加（＞２㎏）　　
胸部レントゲン　　心胸郭比拡大　肺うっ血　胸水貯留
心電図　　　　　　心房細動　異常Q波　左室拡大など
　　　　　　　　　　　　　　↓
ステージB　前心不全で上記所見あれば
ステージC　症候性心不全の可能性があり、心エコーなど精査のため原則循環器専門医を紹介し、心不全
治療の速やかな開始を考慮
糖代謝異常者における循環器の診断・要望・治療に関するコンセンサスステートメント2026
２型糖尿病における心不全予防・治療
BNPまたはNT‐proBNPを計測
35以上　　　　125以上
　　　↓
No　
ステージＡ　　　　　　ステージＢ　　　　　　　ステージC.D
心不全の高リスク→　　前心不全　無症候　　→　有症候性心不全
　　　　　　　　　　　　　　↓　　　　　　　　　　　↓
　　　　　　　　　　　　心エコー検査　　　→　　　循環器専門医コンサルと
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　機能的構造的異常あり
２型糖尿病における心不全予防・治療
　　　　　　　　　　　　　生活習慣改善と危険因子に対する介入
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
　　　　　　　　　　　　　個々の病態に適した糖尿病治療薬の選択
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓
心不全ステージ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　心不全ステージ
　　A/B　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　C/D
　　　　↓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓　　　　　　　　
ASCVDの既往あり　　　アルブミン尿を伴うCKD　　　　　　SGLT2阻害剤を含む
または複数の古典的　　　　　　↓　　　　　　　　　　　　　標準的心不全治療薬
危険因子あり　　　　　　　　RAS系阻害剤　　　　　　　　
↓　　　　　　　　　　　↓　　　　　　　↓
SGLT2阻害剤　　　　　　SGLT2阻害剤⇔フィネレノン
 

2026-10-03 04:45:49

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